美国医疗保险组织的运作
《世界商业评论》ICXO.COM ( 日期：2004-08-19 13:42)
按照美国保健机构评审联合委员会的分类，(JCAHO, Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organization)美国医疗保险可分六大类：医疗费用保险、一般费用保险、外科手术保险、巨额医疗费用保险、丧失劳动能力补偿保险、口腔医疗保险。这些医疗保险主要是通过联邦政府、州政府和私人保险机构等医疗保险组织来分项提供。
1．美国医疗保险组织的划分和管辖内容
1.1美国政府负责的主要医疗保险项目
——老年人、残疾人的医疗照顾计划(Medicare)。该计划是为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。该计划分住院保险和补偿保险两部分。住院保险属于强制性执行保险，主要用于重病治疗和护理，而家庭护理、定期检查、门诊处方、药品支出不在此列。补偿保险属于非强制性的保险，由符合此范围的老人自已决定是否参加，享受的项目主要是门诊化验、检查服务等。
——穷人医疗援助计划(Medicaid)。联邦政府主要提供一部分项目经费，州政府负责确定获得穷人医疗援助计划补助的条件及保险的覆盖范围。联邦政府要求各个州必须为那些需要经济帮助的人提供医疗补助计划的服务。各州根据本州居民的收入水平来确定穷人医疗援助计划的资格和标准，在一些州将联邦政府贫困线的25％作为标准。
——现役军人、退伍军人及家属和少数民族免费医疗。享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供。
1.2美国私人医疗保险公司
私人保险公司大约分两类，一类是非营利保险公司，另一类是营利性保险公司。非营利保险公司主要是由医生和医院联合会发起成立的，如美国蓝盾保险公司。这类保险公司主要为投保者提供门诊和住院医疗服务。营利性保险公司主要是为个人或团体提供住院医疗保险，重点承担费用较高的医疗项目，而费用过高的项目还要进行单项投保。
1.3健康维护组织(Health Mainte-nance Organizations, HMO)
在美国HMO也属于私人医疗保险范围内，这是筹资与医疗保险服务为一体的新型组织形式，这个组织不仅有投保人，而且有自已的医院和医生，因此它是由保险公司、医生、医院三方组成。投保人依据合同定期交纳保险金后由HMO为投保人提供医生和医院，提供包括门诊、住院、预防在内的全面的免费医疗服务。保险公司对医生和医院实行的服务费用支付方式大都采用人头付费制，保险公司不以医生的工作量和医院的实际支出来定支付费用，而是根据测定的预算方案而定。这样医院的支出若在预算线以下它就可以获得利润，若在预算线以上就会亏本，因此，对医院来讲要想赢利就必须降低服务成本减少每个服务环节的不必要支出。HMO也有非营利和营利性之分，其中营利性HMO的增长速度很快，近年来它是非营利性HMO增长的两倍。
1.4其他医疗保险组织
优先服务提供组织(preterred Pro-vider Organization, EPO)和专项服务提供组织(Ex-clasive Prorider Organiadtion, EPO)。这两个组织的共同特点是保险公司与投保人和医生医院共同协商，彼此之间获得相互认同的优惠价格。
1.5疾病诊断相关定额付费法(Diagnostic Related Groupings, DRG)
DRG这个概念是由美国耶鲁大学组织和管理系统学院的汤普森和费特两人发明的。其基本原理就是建立一种确定医院各种病例类型的方法，以便对医疗服务的投入和产出做出全面和准确的评估。他俩将470种类型的疾病在初步诊断、内外科治疗、并发症和复发率以及病人年龄进行了分类分项统计，从而计算出医院在某项疾病诊断治疗方面所需要的平均费用。从而形成—套疾病分类系统，按此系统作为医疗费用给付计价的基础补偿给医院，医院收入与每个病例及其诊断有关，而与治疗这种病的实际成本无关。这种制度的出现真正改变了医疗保险作为第三方的被动局面，通过制定预付标准控制总支出，并通过预算强迫约束提供者承担经济风险，以此达到自觉规范自已的行医行为。
DRG方案的具体实施方法是按照每位病人所属的DRG类型，而不是按他的实际费用统计，如：一位需做冠状动脉循环手术的病人，查看DRG表，它属DRG-106型，此类型手术费用为15000美元。这就是说医院若为这位病人手术的话，可得到15000美元的无息补偿费用，这15000美元包括了病人在医院做手术期间的全部费用。DRG-106型病人的住院天数应为14天，若这位病人的住院天数超过14天或费用超过15000美元的话均由医院自行承担。反之，若住院天数少于14天或费用低于15000元的话医院可从中获得利润。
1.6以资源为基础的相对价值标准(Resource-based Relative Value Scale RBRV)
1991年，美国医疗保健财务管理局公布了“以资源为基础的相对价值标准”即RBRV支付制，并计算出各项服务的医生报酬表。这种方法的计算公式是：RBRV＝(TW)x(1+RPC)x(1+AST)，其中“RBRV”是特定服务的按资源投入为基准相对价值；“TW”是医生劳务总投入；“RPC”是不同专科的相对医疗成本指数；“AST”是以普通外科为标准的专科培训机会成本的相对分摊指数。
2．医疗保险组织的运作
美国的医疗保险，简而言之，就是让保险组织成为“第三方”，运用经济的杠杆来调整、控制病人、医生、医院，从而达到使资源的稀缺性得以有效的发挥，最大的投入之目的。
美国的医疗保险组织对病人、医生、医院的经营运作的方式和内容如下：
2.1保险组织对病人(投保人)的运作方式
——单一补偿制。对投保人而言，只要按照保险公司的要求向保险公司交纳一定的保险金，在规定的保险期内，投保人患病就诊、住院时，先由投保人直接支付医疗费用给医生和医院，然后将支付后的帐单交至保险公司，再由保险公司以补偿的形式给投保人。
——有限支付制。投保人看病、住院所花费的医疗费用，是经过保险公司对投保人医疗全过程的费用进行有限的支付。这种有限的支付分三类：折扣法、最高限额法、共同支付法。
——预付费用制。投保人按照保险公司的要求交纳固定的保险金后，即可享受由保险公司提供的全部的医疗服务，投保人不再支付额外的任何费用。保险公司实施这种预付制对投保人有许多限制条件，采用这种制度之前，保险公司要对投保人的经济状况、生活水平、健康状况、年龄等情况进行调查和确认。
2.2保险组织对医生的运作方式
——直接补偿制。医生依据与保险公司签定的协议，在每次为该保险公司提供的投保人服务时，可以从该保险公司得到劳务补偿，补偿的金额依据医生负责的投保人的数量和服务项目而定。这是美国支付医生劳务费用的最传统的办法。
——人头付费制。医生按照与保险公司签定的协议，具体负责本人所管辖的投保人的医疗服务，但这种服务劳务费用，不以实际数量来计算，而是以医生所管辖的投保人的数量计算，保险公司将本公司每位医生负责的投保人的平均费用计算出来，按人头数量固定支付给医生。
——医生工资制。保险公司依照合同根据医生实际工作日计算，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用；各个保险公司的支付医生的工资标准不同，在某一个保险公司中对某一医生来说，每年的医生工资也是不同的，是根据医生的实际工作日来确定。
2.3保险组织对医院的运作方式
——费用相加制。保险公司按照医院实际治疗费加上利润余额的一定比例来作为付给医院承担投保人就诊的医疗费用。利润余额的比例大小的确定，由保险公司与医院双方商定，一般大约在3~5％之间。费用相加制是一种后付制，即有投保人就诊住院，保险公司才会支付。
——比例预算制。保险公司按照投保人在某医院就诊住院的数量和服务项目来确定该医院占保险公司总投保人数和服务项目的比重、比例；保险公司根据投保人的数量和服务项目与医院经营者事先做出预算，先按预算总额的一定比例在投保人就诊住院之前付给医院，年中或年底再将另一部分付给医院。比例预算制不是后付制，而是先付制。
——按日补偿制。保险公司按照投保人住院天数来补偿医院。保险公司将医院的各项费用相加，计算出医院每一年的总支出然后再除以总投入(在此医院就诊次数和住院在天数)，来确定每日每位投保人的补偿基数，按基数补偿医院。
——人头付费制。保险公司按投保人的总数来确定医院负责的保险费用，按每人每年多少钱包给医院，对医院采取超支不补，结余归院的办法，这种付费方式不论投保人是否来院就诊、住院均由保险公司按协议支付。
3．美国医疗保险组织的作用
从经济学角度上看，保险组织大都采取以收定支，量入为出的收支方式，在一定的时期内，保险组织的筹资比例和金额是确定的，因此，它对医生、医院的补偿总量也应该是确定的。保险组织为了自身的生存和发展，保证基金的收支平衡，保证保险目标的实现就必须对医生、医院采取各类的监督制约措施。保险组织在投保人(病人)、医生、医院这四个关联因素中处于核心地位，它通过经济杠杆来控制投保人的流向和保险费的交纳、支出，控制医生选择投保人的数量和范围，控制医院的经营方式及医疗费用的上涨，控制投保人、医生、医院的数量，从而真正达到保险组织少付钱多收钱，投保人少花钱看好病，医生多增收少风险，医院低成本高收益的目的。
来源:鲁能财经 |
发表于 2004-8-27 09:46:14
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