专栏新增：病历时间表达 - 2004.12.13

dreamaster

新增：病历时间表达
     
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老包

该文主要探讨了病历自然语言对时间的表达方式和相关运算原则,作为电子表达和运算的参考.请坛友们指正.

medsoft

今天初看了一些，包老考虑问题就是比我们深入啊。
其中关于病历自然语言的时间表达方式和和相关运算原则，因为我还不了解这方面的知识，不好讲，但我觉得规则最重要的是统一，这就要求简单，易用，通用。实施起来也难啊。
我原来想的问题要小的多，只是为了配合电子病历中时间轴的实现。(时间轴是我的一个设想，可能有人持有和我一样的想法。)

老包

当初写此文的目的是想系统地从信息学角度对一般病历的数据探讨一番，希望较深入地理解病历数据的时间属性，并没有明确地为电子病历服务的目的。也许电子病历的时间格式应该更规范，不能象自然语言那样自由。但探讨一下人们对对时间表达的一些习惯爱好，也许对开发EMR时的工效学有些参考价值。

dongxi

上文中包老师详细讨论了医学信息学中各种时间数据的信息学特征，我想接着包老师的话题进一步将话题扩展开去。着重在于电子病历中的各种医学时间数据的特点，以及如何在电子病历中记录各种时间数据。

时间数据的双向性：纸张病案中的时间数据之所以具有双向箭的特点，部份是因为纸张信息载体时代，信息交换的缺失而引致的。患者A在医师B处就诊，医师B记录了患者A的各方面诊疗过程，之后，患者A前往医师C处就诊，由于医师C与医师B之间缺乏信息完整交换的有效工具，医师C不得不站在自己的角度，“后向”地摘要记录医师B的诊疗过程。事实上如果医师C能够获得B的完整诊疗记录的话，C不需要进行“后向”的记录，而只需重新建立一份病案，描述A当前的病情。

时间数据的确定性：时间数据是可以确定，其确定性借助绝对时间的记录得以实现。如上文中所述“中午12：00吃饭”，确定性的时间数据其“精度”有所区别；例如：“1995年“”昨天“，“中午12：00”，
时间的确定性取决于事件本身的语义，比如心电图的时间确定性可以达到比较高的精度，而慢性病时间确定性的精度较低；

时间的确定性还取决于事件发生时间的规律与频率。假设医师精确地记录了患者在一周内出现腹痛的时间：
周一，7：00,17：00
周二，11：00
周三，无
周四，9：00——13：00
周五，24：00
周六，24：00——24：03
周日，8:08,10:11,15:80;18:37,22:37
由于医师无法明确的掌握腹痛出现的规律，患者的病情仍然会被记录为“时有腹痛“。

时间数据的开闭性。非闭性的病史时间数据，往往是病人就诊的主要原因之一。比如2000年3月15日，医师记录了病人“因腹痛一周，前来就诊”，这往往意味着：到3月22日这天，医师进行了问诊，病人仍然存在腹痛症状。

时间数据的规律性：时间数据的规律性往往更强调多种事件的序性，“饥饿时上腹痛”，在这里并没有强调腹痛出现的绝对时间，比如腹痛出现的时间可能是11：08和22：56，由于腹痛总是出现在饥饿之后，饥饿成了描述腹痛的伴发特征因素，对于这种腹痛，不一定要求以绝对的时间来记录其出现。
对腹痛症状出现规律性的主观判断也影响了医师对时间数据记录的准确性的需求。如果病人总是在凌晨3：00到5：00之间出现腹痛，医师会比较倾向于准确记录腹痛出现的绝对时间，因为这符合“五更泻”的特征。

绝对时间数据的参照点：绝对时间数据的参照点并不会对相对时间的记录产生太大的影响。就算我们以基督15岁(而不是出生)那年作为公元的起点，依然是“服药一周以后”, 出现低热、头晕、头痛反应。相反如果我们以绝对时间来记录患者”出现低热、头晕、头痛反应“的话，就需要将1985年3月15日改为1970年3月15日。

病案数据的数据类型往往对能否采用绝对时间记录方法记录时间数据产生影响。客观的连续型数据比如，心跳次数，脉搏次数往往可以用绝对时间进行记录。而离散型的主观数据，比如反跳痛的程度，包块的软硬程度，则往往难以进行绝对时间记录。

dongxi

1 区分主观印象数据与客观事实数据：应与客观事实数据为优先。客观数据可以重现主观分析的数据结果，但主观时间数据却不一定能准确重现客观事实的原貌。可以将客观数据的主观分析结果以另一种方式提供给病历阅读者。这意味着，客观事实数据应该以时间为序进行描述。主观分析数据应该采用面向问题的方式。

2．绝对时间优先于相对时间：应尽量以绝对时间为优先。绝对时间的记录有利于形成“以时间为序型的”病史记录。比如“2004年12月12日出现腹痛”优于“10天前出现腹痛”。而相对时间的记录由于存在多个参照点，往往引起同一事件的重复记录。比如到了12月25日，不得不将重复记录一次客观事实“13天前出现腹痛”。

3．时间精度的提供：如果能以绝对时间进行记录，应该提供一定的时间精度。年，月，日，时，分。时间数据的精度有助于生成循证医学事实数据。

4．以客观方法体现时间数据规律：如果能够明确描述症状与体征的时间规律，应该尽量以绝对时间记录其症状与体征的出现。即使是不规律的症状体征，以绝对时间进行记录，仍然有利于重现其规律，并且有利于重现病历的最小数据元素。

5．避免单独记录时间开闭性。时间数据终点的记录，应尽量以引发该终点出现的事件为对象进行体现。“戒烟十年”，应该以当前问诊仍然不吸烟的结果来体现其开性。“经治症状减轻”，应当以治疗后一个月的一次诊查结果，或当前的诊查结果体现其闭性。

6．区分业务流程时间数据与医学专业知识时间数据。这两种数据往往存在于不同的信息系统中，一定程度上，业务流程时间数据与病情只是间接的关系。本文只注重讨论医学专业知识时间数据。

7．不同数据类型的时间描述采用不同精度的记录精度：连续型的数据往往通过实际的测量来获取，实际进行的测量意味着特定的测量时间。应该将这个测量时间记录下来。比如脉搏或心跳的测量时间。离散型的主观问询症状，其时间记录精度可以低于前者。