难道都是医师的错？

medsoft · 发表于 2005-8-23 12:53:12

<table cellspacing="5" cellpadding="0" width="540" border="0"><tr><td><h3 align="center">难道都是医师的错？ </h3><h3 align="center">——关于﹃病人安全﹄的深入思考 </h3><h3 align="center">从早产儿吸氧致盲案例说起 </h3>北京律师协会医疗纠纷专业委员会     陈志华</td></tr><tr><td><hr />     ２００２年９月，早产儿杨某的法定代理人向天津市和平区法院提起诉讼，状告天津市某妇产医院。原告认为被告在其早产出生后，医院所用吸氧治疗存在不当，而且未告知氧疗可能产生的不良后果，以致后来出现杨某视网膜病变（ＲＯＰ），最终导致其双目失明。原告要求被告赔偿其医疗费、护理费、特殊教育费、残疾生活补助费、残疾赔偿金、误工费、精神损失费等共计人民币７０余万元。      在接下来不到１年的时间里，先后有４个早产儿盲童状告这家医院，而且提起诉讼的人数还在增加。      另据报道，在上海、广东、江苏、浙江、黑龙江、河南、湖北、福建等地，均出现了类似的失明患儿状告医院的案件。      笔者不想在此就医院是否存在过错发表看法。当面对这些性质完全相同的案件时，我们应当思考一个问题：为什么会有这么多的早产失明患儿状告医院？为什么全国各地的儿科医师都会出现同样的“错误”？难道这些事件的发生均是医师的错？如果不是，那么，到底是什么原因？系统分析学告诉我们，当某种事件的发生具有一定普遍性的时候，我们应当想办法寻找其共性，寻找其背后存在的根本原因，因为只有找到事件发生的原因，才可能找到防止事件再次发生的办法。           医疗错误多是系统性原因所致      １９９９年１１月，美国医学院（ＩＯＭ）发表了一篇著名的研究报告，题为《犯错是人的本性 建立更为安全的医疗系统》。该报告认为，美国的医疗系统并没有人们所期望的那么安全。在美国，每年因可预防的医疗错误导致病人死亡的人数高达４．４万人至９．８万人，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病导致的死亡人数。所谓医疗错误，是指未能完成既定计划（执行过错），或者实施了错误的计划（计划过错）。一半以上的医疗不良事件是由可预防的医疗错误所致。      该报告将医疗错误分为４类：（１）诊断错误，包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略；（２）治疗错误，包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错误、用药剂量和方式上的错误、可避免的治疗延误，或者对异常检查结果反应迟钝、不适当的护理（例如缺乏对患者的说明）；（３）预防错误，包括未能提供预防性治疗、不适当的监测和跟踪治疗；（４）其他错误，包括缺乏交流、设备故障、其他系统故障。医疗错误高发地点包括特护病房、手术室、急诊室。医疗错误的高发病人群体为心胸手术、血管手术、神经外科病人，病情复杂的病人、急诊病人、以及经验欠缺医师治疗的病人和老年病人。      该研究报告认为，大多数医疗错误的发生不是因为医师个人的鲁莽，而是医疗系统出现了偏差。例如，医师缺乏必要的培训、长时间工作、安瓿外形相似、管理督查不严等。研究者认为，改进医疗系统可以预防不良事件的发生，保证病人的安全。           “病人安全”致力于消除可预防性错误      所谓病人安全，是指在医疗过程中采取必要的措施，避免或预防病人出现不良的结果或受到伤害，包括预防错误、偏差与意外。研究病人安全的目的，“在于使病人免于由于医疗照护过程中的意外而导致不必要的伤害”。为了更好地保证病人安全，上述研究报告提出了四层次解决办法。      （１）建立国家病人安全管理中心，其任务是制订病人安全目标并追踪其进展情况、制订研究计划、定义典型的安全系统，开发、宣传并评价医疗错误的识别和分析工具，开发教育公众有关病人安全的办法，并提出相关建议等。      （２）健全医疗错误报告系统。为了识别医疗错误并从中吸取教训，报告建议设立全国性强制性报告系统，同时鼓励医疗机构及其从业人员发展并参与自愿报告系统。对于强制报告，政府应当收集导致病人死亡或严重伤害的不良事件的有关信息，并及时做出反应。自愿报告系统是强制报告系统的补充，将关注更为广泛的医疗错误，主要是那些没有造成病人伤害或只造成很小伤害的事件。为此，报告认为，国会应当立法，对通过自愿报告系统收集的信息加以保密，不得作为病人在法庭上抗辩的依据。      （３）制订保证病人安全的操作规范。通过管理机制（如注册、认证和鉴定），制订并执行保证病人安全的操作规范，制定医务人员、医疗机构以及他们所使用工具（药物和仪器）最低行为标准。行业学术组织应当成为鼓励并推进病人安全的领导者，同时，不同层次的医疗消费者在病人安全机制方面，亦可以起到重要的作用。      （４）实施安全计划，执行操作规范，以保证病人安全。医疗机构应当发展“安全文化（ＣｕｌｔｕｒｅｏｆＳａｆｅｔｙ）”，工作重点是提高医疗行为的可靠性，以保证病人安全。医务人员应当树立“安全第一”的观念，医疗机构必须建立连续监测病人安全的系统。      ＩＯＭ的研究报告发表之后，在美国乃至世界各国引起了巨大反响，病人安全开始引起人们的广泛重视。几乎在报告发表的同时，当时的克林顿政府即发布行政命令，要求政府主管部门实施已被证实的技术手段以减少医疗错误；创建特别工作组，寻找减少医疗错误的方案。２０００年１２月，美国国会拔款５０００万美元，专门用于支持旨在减少医疗错误的各项工作。           从ＲＯＰ看病人安全策略      本文讨论的早产儿致盲案件是否存在上述研究报告所称的医疗错误呢？如果有，是什么性质的错误？造成这种错误的主要原因是什么？      ＲＯＰ由Ｔｅｒｒｙ于１９４２年首先报道。在上世纪５０年代，随着对未成熟儿的普遍给氧，西方国家患ＲＯＰ并致盲的儿童骤增。经研究发现，该病系因未成熟儿在暖箱内过长时间吸入高浓度氧所致。６０年代后，有关部门加强了吸氧限制，ＲＯＰ发生率下降，但早产儿死亡率升高。当恢复吸氧治疗后，ＲＯＰ的发生率再度升高。从那个时候起，吸氧已经被认定为ＲＯＰ的主要致病因素，ＲＯＰ与早产儿滥用氧气或长时间给予过高浓度氧气有关。尽管该病的确切机制至今尚未阐明，但多数学者认为，合理控制氧疗的浓度和时间，维持血氧分压在一定水平，可以减少ＲＯＰ的发生。美国早已就早产儿的氧疗制订了相应的操作规范或指南，同时还就ＲＯＰ病例的筛查、检查形成了一整套的制度。      我国有关ＲＯＰ的文献综述最早出现于二十世纪９０年代初，最早的研究始于１９９４年左右。但是，这类研究主要集中于眼科领域，文章也大多发表于眼科的学术杂志，而与患儿接触最早的新生儿科医师却很少了解有关信息。新生儿科的医师们除了偶尔会在学术杂志上看到为数不多的相关学术文章外，没有机会接受相关的教育和培训，也没有人或机构组织儿科医师接受较为系统的培训。正如前述，医师缺乏相关的培训或继续教育是造成医疗错误的重要原因之一，亦应是ＲＯＰ类案件发生的重要原因。      卫生行政部门、行业组织未制订相关的规范或常规，导致从事具体临床工作的医务人员缺乏相关的指导，无章可循，是导致我国早产儿氧疗最初频频出现问题的制度性原因。对照上述ＩＯＭ研究报告可以发现，此类医疗错误是一种典型的系统性错误。最后由于媒体的强力介入，不断地深入报道，方才引起卫生行政部门和行业组织的重视，紧急召集有关专家制订新生儿氧疗指南。      ２００４年４月卫生部委托中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》出台，供医务人员在执业过程中遵照执行。卫生部要求，卫生行政部门和医疗机构要有针对性地对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其按《指南》正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率。医疗机构之间要建立转诊制度，尤其是基层医疗机构的医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随访，及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。卫生行政部门要加强指导和监督，重点监督检查产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况。      早产儿视网膜病变的发生原因是多方面的，包括早产、低体重以及氧疗不当等。但是，我们不应忽视此类情况发生的系统性原因：医务人员缺乏相关的知识和培训，缺乏相关的氧疗规范。ＲＯＰ的发生并不都是医师的错，尽管我们并不想完全否认医务人员的个人因素。      我们研究ＲＯＰ发生的原因，倡导病人安全策略，并不是要推卸医务人员应当承担的责任，而是为了防止可预防性错误不再发生或减少其发生。毕竟，面对疾病和许多与疾病相关的问题，医师不是万能的。           编后：相对不良反应事件监测而言，病人安全是新兴的内涵更广的概念和理论。简单地说，病人安全策略以病人为中心的价值取向更强，对防止医疗错误发生更加主动，更加全面。为了改善病人安全状况，减少医疗错误，不仅要改善医师执业行为，还要改善医师所处的系统环境。      在ＩＯＭ１９９９年报告的影响下，英美等国于２００１年以后陆续成立病人安全的专业研究机构，如英国国家病人安全机构（ＮａｔｉｏｎａｌＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｔｙＡｇｅｎｃｙ）和美国国家病人安全基金会（ＮａｔｉｏｎａｌＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｔｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ），并且开始了病人安全相关领域的立法。我们很高兴地看到，在国内有关机构的努力下，首届病人安全世界联盟日大会今年在上海召开，为病人安全策略在我国推广奠定了良好的基础。</td></tr></table> <div>此帖由 medsoft 在 2005-08-24 00:08 进行编辑...</div>

medsoft · 发表于 2005-8-23 12:57:22

这是一个很老但很大的话题，以下是以前一篇文章中的一段：美国的一项研究显示，在每年发生的几百万件医疗错误中，可以预防的占70％，有可能预防的占6％，不可能预防的占24％。而医疗错误中给药错误的严重性最为显见。在一个普通的医院里，每给药5次就有一个错误发生，对病人构成潜在伤害的占7％。一家300张床的医院，每天就有40次错误发生，其中有超过70％的错误是可以避免的。研究表明，其错误有三大来源，来自医生的占56％，来自护士的占34％，来自药剂师的占10％。而错误的发生主要是因为对药品和病人的信息掌握不充分。 　　如何预防医疗错误，医疗信息管理者也在探索。据介绍，国外专家把医疗信息系统的发展划分为五代： 　　第一代（Collector）系统仅仅是数据收集者，通过创建临床数据库，以求比手动方式较快地获得医疗信息。 　　第二代（Documentor）系统采用电子病历（简称CPR或EMR）来完整地记录临床的各种事件和信息，并构建基本的临床决策支持系统（CDSS），以减少医疗错误。 　　第三代（Helper）系统能够把临床决策支持系统结合到整个医疗服务过程和工作流程中去，并使用标准的医学词汇来规范医学概念，实现计算机化医嘱录入（CPOE），并具备定量分析错误和方法有效性的基本体系，从而达到减少超过一半的可避免的医疗错误的目的。 　　第四代（Partner）包括比较成熟的临床决策支持系统（CDSS）、临床管理协议（protocol）、比较广泛地采用知识管理、疾病追踪管理，通过与最新的临床研究知识库的接口，提供循证（Evidence－based）的决策支持和针对每个病人的个性化医疗服务。 　　第五代（Mentor）是智能化的临床信息系统，估计2010年后才会出现，包括高度成熟的CDSS；把医疗机构（CareDeliveryOrganization）具体的知识融入日常工作流程；真正的基于循证的医疗；每一病例医疗效果的追踪；连接到国家医学图书馆和最新医学研究成果；病人并发症能有效地处理；具有与移动个人监护设备的接口；提供个性化的病人信息并使之在任何地方都可以获得。 　　根据国外专家建立的临床信息系统的五代模型显示： 　　第一代收集者（Collector）可以减少15％的错误，第二代记录者（Documentor）可以减少25％的错误，第三代帮助者（Helper）可以减少30％的错误，第四代合作者（Partner）可以减少20％的错误，第五代指导者（Mentor）最终可以帮助医护人员避免一切可能发生的错误。 　　李包罗说，采用医生医嘱录入系统能有效地减少医生用药医嘱的错误，移动式床边护士工作站、病人手镯式ID标识可减少护士的给药错误，自动包药机可以避免药剂士药品的分放、摆药错误。我们要在这个问题上重新思考，我们能做什么？该怎么办？

老包 · 发表于 2005-8-23 20:15:08

<div class='quotetop'>引用

medsoft @ 2005-08-23 12:53)</div><div class='quotemain'>难道都是医师的错？ 
 
 ——关于﹃病人安全﹄的深入思考 
 
 从早产儿吸氧致盲案例说起 
 
 北京律师协会医疗纠纷专业委员会    陈志华
 
 <hr>        ２００４年４月卫生部委托中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》出台，供医务人员在执业过程中遵照执行。卫生部要求，卫生行政部门和医疗机构要有针对性地对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其按《指南》正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率。医疗机构之间要建立转诊制度，尤其是基层医疗机构的医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随访，及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。卫生行政部门要加强指导和监督，重点监督检查产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况。
 
 </div>
 
 "指南"还还是带有医疗提供方包办的味道。病人提起诉讼是对自己权利意识增强的结果，是社会的进步。作为医疗接受方及付费方，他们应该有知情权。随着医疗卫生知识的普及，医生是“救世主”的模式或假象正在被打破。对于这些利益和风险并存的医疗方案，指南中应包括“病人的知情权和参与权”。

扬帆 · 发表于 2005-8-25 17:37:51

知情权很重要，其实医疗活动哪会没风险产生，关键是你要把风险告知病人或病人家属，由他们来做决断（签名），否则医生辛辛苦苦把病人的命救回来，却还要吃官司。

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