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<table cellspacing="0" cellpadding="8" width="100%" align="center" border="0"><tr valign="top" align="center"><td width="100%" height="66"><div align="center"><br /> </div></td></tr><tr valign="top"><td width="100%"><font size="+0"><br /><br /><br /> □赵小剑 曹海东<br /> <br /> 最近一段时期，有关中国医疗卫生改革的讨论相当丰富而激烈。7月28日，国务院发展研究中心发布了题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告，将医改讨论推向了一个新高潮。<br /> 据记者了解，国研中心的医改报告是2003年3月开始操作，由世界卫生组织驻华代表处提供资助，2004年10月报告基本完成。它的调研与出台并非如外界猜测的有何背景。核心目的意在反思过去的医疗改革的过程、基本思路和方向。其观点也仅代表参与课题研究的数位学者，并不代表国研中心。<br /> 数月来，从聚焦微观的江苏宿迁医疗市场化的激进改革、江西婺源的农村合作医疗，到重梳医改二十年的历史脉胳，《南方周末》始终是医改热潮的冷静关注者。<br /> 除此之外，本报于9月10日特别策划组织了一次医疗改革的专家论坛，意在为学界提供一个集思广益的对话平台。本次论坛专家包括：卫生部原医政司司长于宗河、北京大学卫生政策与管理研究中心教授李玲、中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖、北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕、劳动和社会保障部社会保险研究所医疗保险研究室主任关志强。<br /> 究竟什么是市场化？为什么几经努力我国的医疗保险覆盖率也只有35％？全民医保是不是一厢情愿？如果不是，可能的实现路径是什么？这其中政府应当怎样承担责任？如何推进医疗改革？多位资深专家就此进行了深入讨论。<br /> <br /> 何为“市场化”<br /> 主持人：医改讨论中，目前争论最大的是有关市场化的问题，以及市场化与政府主导的关系。由于大家对市场化这个重要概念本身有不同的理解，所以请各位谈谈自己的看法。<br /> <br /> ●国研中心医改报告认为：<br /> 二十年来医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。<br /> 在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。<br /> 在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。<br /> 体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。<br /> 余晖：市场化当然有一些基本的含义，比如说提供的主体可以是非公的，可以是营利性的，也可以是非营利性的，价格是可以谈判的。提供服务的主体之间有不同形式的竞争，这种竞争可以是取得市场进入权的竞争，也可能体现在某种服务或产品上的直接竞争，还有一种是所谓的标尺竞争，即所有同业企业与一个虚拟的最优企业竞争，如在医疗行业制定单病种费用总额，要求所有医院以此为标准提供服务。<br /> 说起市场化，大家容易把市场化和私人产品对应起来看。私人产品肯定是可以市场化的，像食品、衣服等等。在卫生领域说市场化就要特别小心。在我看来，医疗卫生领域中有公共产品性质，也有私人产品性质，而且更多的是私人产品性质。而且我认为即使是公共产品的提供，其实也可以采用市场机制解决，这也就是所谓的“公共产品的私人供给”。传统的公用事业领域，比如水、电、气、热等城市公共事业其实都已经引入了市场化机制，采取政府补贴或购买私人服务的方式向国民提供这些服务，在医疗、教育领域，也可以如此。<br /> 所以整体来说，我觉得在医疗领域中，坚持市场化并不是说要排斥政府履行它其中的职责，而是说政府首先应该考虑先借助于市场的机制来提供公共产品，当市场机制没有办法发挥它作用的时候，再通过税收来提供市场所不能解决的服务。我还想强调一点，医疗领域尽管是市场化的，但它必须受到政府的监管，政府在这方面应起主导作用。政府最重要的功能除了提供和购买部分医疗卫生服务外，是监管这个行业，包括价格、信息披露、医疗质量等方面。<br /> 于宗河：照理说我己退休五六年，可不再参与讨论医改之事。但我现在是欲罢不能，因为我在医疗和医院管理一线搞了几十年医改。关于医疗市场化的问题我总是在思考。其实从中央、卫生部正式文件到领导的讲话，从来没有正面提出过医疗市场化的问题。这表明在决策层面上，中央这一级大政方针是清楚和明确的，坚持卫生事业的公益性质。中央和国务院的决定也没改口。中央不可能管过程，是管定战略、看结果这两头。问题在执行层面，偏离了中央精神，而且还以为是发挥或创造。随着对医院财政拨款的减少，医院必须自己“创收”，医疗资源也依市场机制来配置。好医生想方设法都往大城市和大医院里流动，80％以上的医疗人力、物力资源全都在城市，城乡差距显著，这就是市场机制无形之手在起作用的结果。<br /> 在卫生系统内部，医疗市场在人们的头脑里、口头上已经是一个惯用的时髦词汇。而且各级医院都在想如何抢占市场份额，如何创收改善本医院职工的待遇和扩大规摸。市场观念在人们的头脑中已经非常牢固。<br /> 余晖：“放权让利”或者是“以药养医”算不算市场化呢？我觉得这不是真正的市场化，而是伪市场化或没有民营化的商业化。真正的变革是从2000年初，由国务院体改办联合卫生部等八部委下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出对医疗机构进行分类的管理，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。这才是真正的市场机制的引入。<br /> 顾昕：我们在谈医疗卫生领域的时候，常常是把两件事混在一起说。但医疗和卫生是两个领域。卫生包含的面很宽，可以包含一切同民众身体健康有关的事情，例如公共卫生。公共卫生领域包括传染病的防控、妇幼保健、环境卫生等，这些肯定应该是由政府财政拿钱兴办。我们讨论的市场化应该是医疗领域。<br /> 即使在谈医疗领域市场化的时候，我想至少也可以把它细分为两类：一类是医疗保障的市场化，一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通过商业性的医疗保险，以自愿性为主，为民众提供医疗保障。简而言之，不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院，国家财政付款，这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收入的比重越来越低，这个过程应该叫走向市场化。我强调的是国家财政拨款。如果国家并不采取拨款方式，采取购买医疗服务的方式，那么也应该理解为市场化，因为我们可以理解为国家作为一个购买主体参与了这个市场。我的看法是，应该让市场机制发挥作用，但是政府要设法弥补市场失灵。市场在哪里不能发挥作用，政府就发挥作用，所以市场化那块没有必要反对。<br /> 主持人：那么是不是由于市场化导致了当前医疗领域中种种难如人意的地方呢？<br /> <br /> ●国研中心医改报告认为：问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。<br /> 由于与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。<br /> 医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。<br /> 从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。<br /> 顾昕：改革中医疗服务市场化的认定我认为是没有什么问题的，但关键在于，这是不是老百姓看病难看病贵的主因，我觉得不是。<br /> 众所周知，大多数中国居民没有任何医疗保障。根据第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，65％的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。<br /> 问题的关键是，医疗保障体系未能实现普遍覆盖，不仅导致不公平，而且也是造成医疗费用上涨的最主要因素。65％的中国民众虽然人多，但是在寻求医疗服务时作为单个病人，没有能力对医院施加控制。<br /> 更有甚者，大多数现行医疗保障制度都实行对病人的报销制，即使是医保的受益者，都必须先行支付医疗服务的大部分费用甚至全款，然后再寻求报销。这样一来，即使是医疗保障的参保者，在医院出现时还是单个病人。<br /> 医保制度除了分散风险、实现公平负担之外，还有一项不可或缺的职能，就是作为医疗服务的第三方购买者，凭集体性的力量取代势单力薄的病人个体，来约束医生的行为。<br /> 在国外，医保机构是病人的经纪人，它去和医院扯皮，去监管医生提高服务质量、控制医疗费用；而在中国，医保机构成了病人的管家或者婆婆。<br /> 由于医疗保障体系中的制度缺失和制度错位，在中国，医院的竞争对象是自费病人；而在发达国家，医院全力竞争的是第三方购买者也就是医保机构的合同。从机制上分析，第三方购买者能够部分解决信息不对称问题。其实，政府可以以各种方式监管、调节、参与甚至规划市场，政府可以作为市场参与者而非市场取代者的身份出现。只要政府能以市场监管者和市场购买者的身份，有效参与市场化的进程，医疗服务提供者岂能惟利是图。<br /> 主持人：我们想请教关志强先生一个问题，为什么我们努力这么多年，中国城乡医疗保险的覆盖率也只有35％？<br /> 关志强：这既是制度设计问题，又确实是目前的管理制度问题。只要制度设计有要求，扩大医疗保障覆盖面的可能性是有的。目前没有做到应保尽保的原因尽管复杂，但主要障碍无外乎是谁来为扩面埋单的问题。当前扩大覆盖面的努力受到人员经费严重制约。一个统筹地区的领导人在考虑要不要扩大医保覆盖面的时候，肯定要想现在我是否有做这件事的能力。就目前人员编制以及管理经费被锁定的情况来看，要继续大规模扩面难度很大。因为中国目前大规模的没有单位的、非正规就业群体的扩面成本很高。<br /> 我们现在搞课题研究，希望大部分非正规就业人群能够通过社区渠道去解决各种保障问题。这方面的改革是必须的，关键是能否拿出改革管理模式的成本。<br /> <br /> “全民医保”的模式选择<br /> 主持人：这次有关医疗改革的大讨论中，还有一个争论焦点就是“全民医保”。但是“全民医保”的概念很容易混淆，能否请各位解释一下？据我们了解，国研中心医保报告建议建立一个打破城乡、所有制等各种界限，覆盖全体城乡居民的一体化医疗卫生体制，但报告并不是将现在的城镇医疗保制推到全国，而是说政府提供一个可以保障老百姓基本健康的、解决常见病、多发病的“服务包”。这个服务包以药品和诊疗项目为主，以此来保证所有老百姓基本医疗需求。为了控制过度消费，个人也需要承担部分费用。对于特别贫困的人需要自付减免。据我们了解，目前他们正在进行第二阶段的研究，也就是具体费用测算等等。大家很关心的一点是这种“服务包”模式，政府需要掏多少钱？<br /> 顾昕：政府财政掏多少钱跟这个“服务包”的大小有关系。如果这个“服务包”很大，哪怕让个人负担一半，可能财政也负担不起。如果“服务包”很小，比如就定10种病、10种服务、10种药品让政府埋单，那么这种公费医疗制度的保障功能就大打折扣了。<br /> 余晖：“服务包”模式其实很理想，但是要解决两个问题，第一是政府能不能掏得起这笔钱，账要算清楚。第二，费用控制这块一定要跟上，如果费用缺乏控制，政府掏再多的钱肯定没有用。<br /> 顾昕：我也赞成全民医保，这个大方向是没有问题的。但模式上与“服务包”模式有所不同。现在我们最大的问题是看病的全部费用都由病人来出，病人当然觉得很贵。所谓“天有不测风云，人有旦夕祸福”，让我们任何一个人在旦夕之间承担风险（也就是老百姓所谓的“祸”）的全部费用，当然觉得贵。所以我们的建议是风险费用分摊。所谓费用分摊就是没有生病的健康人也要付费，以后你生病了别的健康的人替你分摊，这样大家都不亏。我们的主张就是建立全民的医疗保险，同时改变付费方式，使“第三方购买者”发挥作用。<br /> 主持人：按照顾昕先生的推算，怎么才能实现“全民医保”？<br /> 顾昕：既然都赞成全民医保，接下来的问题就是如何实现这一目标。基本上，我们面临两种选择：一种是公费医疗制，就是由国家财政为所有民众的医疗服务费用埋单；另一种是强制性医疗保险制，也就是所谓的“社会医疗保险”，即民众的医疗费用由从业人员个人、用人单位（也就是雇主）和国家分摊。<br /> 无论怎么选择，我们必须首先知道全体国民每年的医疗费用大体上是多少。理论上，我们应该把所有医疗开支加总，具体而言，大头有如下几项：1）城乡居民个人医疗开支；2）公费医疗开支；3）城市基本医疗保险开支；4）农村合作医疗开支；5）城乡商业性医疗保险理赔开支。最后两项的统计数字没有，关于前三项，到目前为止，只有2003年的数字最为齐全，三项加总后为4309亿。当年，政府财政的总盘子为24650亿，而政府用于卫生事业的财政总支出为1117亿。假定让民众自付30％，公费医疗制要求政府财政支付3016亿，乃是当年财政卫生总支出的大约3倍。要知道，政府卫生财政支出中还包括公共卫生、医学科研经费、计划生育等。仅仅看病就要政府财政支付这么多钱，政府还有什么余力支持公共卫生事业？<br /> 如果采纳社会医疗保险制，情形大为不同。首先，在城市中，现有职工基本医疗保险的框架基本上不变，惟一需要调整的就是覆盖从业人员家庭中没有任何医疗保障的受抚养者，其中主要是未成年人。根据2003年的统计数字匡算，城市有从业人员2.6亿，没有任何医疗保障的受抚养者有2.2亿。这就是说，每一个从业人员平均只需负担0.9人。这一年，城市人均医疗费用开支为657元，而参加基本医保的从业人员平均每人缴纳了279元。因此，让这些从业人员主要为自己的孩子每年多缴纳657元，就可以实现全家医保，这一措施不会遭遇多大阻力。政府需要做的就是为2200万低保人士埋单参保。哪怕是国家全额支付，人均保费不过657元，总财政支出额也不过145亿元，绝对在国家承受范围之内。<br /> 在农村，居民人均医疗消费额为116元。如果设定20％的自付率，农村居民人均年缴纳保费40元，国家只需人均年补贴53元，那么国家财政只需要支付407亿，就可实现农村的全民医保。这对于24650亿的年财政总盘子来说，应该不算大数。<br /> 因此，从国家财政支付能力的角度来看，社会医疗保险制远比公费医疗制更切合实际，更何况我们匡算社会保险制时没有考虑自付率，而框算公费医疗时设定了30％的自付率。<br /> 关志强：我觉得现在老百姓最害怕的是大额医疗支出。一旦有了大病，医疗保险不给我报销，我就要破产，那是很大的风险。现在我们在某些地方开始搞大额医疗支出的医疗补充保险。我们经过测算，大病的概率千分之三，一个人一年拿出50块钱，全国13亿人我们才拿出650个亿，就可以把这个问题解决。我们通过投资公共卫生和初级卫生保健，控制疾病低端风险，再通过大额补充保险控制高端风险。当我们把低端和高端封住，疾病风险在中国就是可控风险。现在我们提倡建立无缝衔接的社会保障体系就有这个含义。<br /> 于宗河：我认为现在还不急于拿出一个下一步改革的具体方案。关键在于先进行深入调查研究，吃透实情。在理论上、实践上认真反思、总结，把思想统一到中央的决定上来。应建立高层次、多领域、有权威的卫生工作委员会，卫生部要被充分授权，下设多个专题研究小组，各自分担几个题目，最后汇总在一起，搞一个完善的方案。方案既上呈，也下传，广泛听取业内外专家、公众的意见。20年已过去了，下一步应十分慎重。当前老百姓还得看病，能改的地方先做一点改进，我认为可以“抓两头带中间”，大医院带小医院是目前最简捷的办法，号召大医院“把门诊开到社区去、家庭去，把时间和服务还给病人”。当然这要策划，制定办法，组织实施。<br /> 关志强：我们一直建议，国家应该成立一个高级别的委员会，超脱于部门利益，对于类似医疗、教育、环境等关系到国计民生的公共事业中各级政府的责任问题，特别是财权和事权划分的问题进行研究，找出解决问题的办法。然后以此作为依据，进行部际联席的讨论和决策。否则像现在这样的单兵突进式的做法，问题无法系统地得到解决。<br /> <br /> 未竟之路<br /> 主持人：关于全民医保模式的讨论可能未来还会继续下去。但无论怎么算账，政府在医疗卫生这一块的投入都应该强加。这已经是一个共识。<br /> 关志强：目前中国财政收入中，医疗卫生费用占财政收入的比重是17.2％。这是一个应该提高的比例。我想说的是人群健康水平的提高与对医疗领域的直接投入没有必然联系。中国过去这20年，高精尖设备的引进、新技术的应用并不比发达国家少，但是中国人民总体健康水平不但没有大幅度提高，反而有所下降。提高医疗卫生服务的公平性、可及性，改善服务质量，提升资源使用效率，这些对健康的贡献比直接投资到CT、MRI这些大型医疗设备效果不知要好多少倍。<br /> 李玲：国研中心的医改报告是对我们20年医疗卫生改革的反思。在更宏观层次上，我觉得是应该对我们发展战略的反思。市场不是万能的，理论和实践都已证明在科教文卫，尤其卫生领域市场是严重失灵的，它是需要政府的，政府一定要承担责任，起到主导作用。我们认为，计划经济时期的成功经验是政府承担了责任，现在应该汲取这方面的经验。<br /> 于宗河：这个观点我同意，计划经济不是犯忌的一件事儿，一提计划经济就好像见不得人，甚至就是倒退、保守。社会公益或公共事业资源的配置恰恰应当按计划配置，市场是失灵的。卫生资源按区域规划配置国际上都在强调。中国也不应例外。计划经济时期的思路也有很多值得我们学习的地方。<br /> 李玲：回到目前的医疗改革，我觉得关键的问题在于从中央到地方政府对卫生健康的认识和重视。因为医疗对人们的健康来说只是其中的一部分，而且作用并不大。对健康影响最大的其实是公共卫生、环境，以及人们的生活方式，这些都是跟与发展战略连在一起的。<br /> 我觉得要从发展思路上整体改变。中央政府已经提出可持续发展、构建和谐社会，这是非常好的政策。关键在于地方政府的激励机制一定要变。我想如果考核每个地方官员时不仅看这个地区的GDP增加了多少，招商引资增加了多少，同时把这个地区的公共卫生状态、人均预期寿命、死亡率等涉及人民福祉的环境、教育、科技指标全部加进去，我觉得地方官员就不会像现在不顾一切代价盲目地追求GDP。我相信约束和激励机制改变后，地方政府会有积极性为老百姓营造健康的生活环境，改善人民健康。<br /> （主持人为本报记者）<br /> <br /> ■名词解释<br /> 第三方购买<br /> <br /> 如果没有医疗保障制度，那么医疗服务市场上只有两方。一方是病人，是医疗服务的购买者；另一方是医疗服务提供者，是卖方。医疗保障制度引入后，医保机构就成为医疗服务市场上的第三方。第三方购买是指医保机构成为医疗服务的主要购买者，他们可以运用集体的力量通过各种手段制约医疗服务提供者。病人在加入医疗保险之后，看病时只需掏自付部分，然后由服务提供者去找医保机构要钱。这就是所谓的“预付制”，也就是说，对病人来说，医疗费用已经预付了。中国的报销制与此相反，大家先去看病，交全款，再到医保机构去报销。而医保机构有一堆制度来约束报销额，比如自付率、起付线、封顶线。报销制的缺陷在于，医保机构没有发挥第三方购买者的职能，依然让参保者作为单个病人先购买医疗服务。<br /></font></td></tr></table> |
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发表于 2005-9-20 18:43:48