一个的医疗流程以及带来的差错

熟透番薯 · 发表于 2006-1-9 13:27:06

新生儿出生后，医嘱打乙肝免疫球蛋白。开了处方让家属到疾控中心去买。家属买来后，护士看到是免疫球蛋白就给新生儿注射了。打完回到治疗室，另一位护士发现包装和以前她打的不一样，仔细一看，没有乙肝二字。马上打电话到疾控中心查问，原来是他们发错药了。就马上又去取了再给新生儿注射了一次。好在这新生儿没病没灾。

小城医生 · 发表于 2006-1-9 13:35:31

工作流会不会是今年的一个新的热话题？

J.C.Chan · 发表于 2006-1-9 22:09:28

那不成医疗事故了！！

medsoft · 发表于 2006-1-9 23:59:23

此问题的出在：一、医生的医嘱处方给了新生儿家属，而如果处方上书写正确的话，则是疾病控制中心拿错了药，在信息系统支持下可以正确地将处方传送到疾病控制中心，避免书写潦草造成误读，如果处方书写不正确，则医嘱审核系统应该提示；二、家属拿药到注射室，护士应该严格按“三查七对”(现在更有严格到“四查十对”)操作，这是最后把关环节，再好的系统也解决不了这个问题。当然注射时如果有技术如PDA或护理操作旁支持设备(如无线护士工作站)辅助进行象“三查七对”这种操作，如注射前必须在系统中做确认，可能可以减少部分差错。所以此例子，前一点，技术多一些，后一点，管理多一些。再好的系统缺少了人的贯彻执行，也避免不了错误的发生。

熟透番薯 · 发表于 2006-1-10 08:37:39

<div class='quotetop'>引用

小城医生 @ 2006-01-09 13:35)</div><div class='quotemain'>工作流会不会是今年的一个新的热话题？</div>
 有些医院开始从医疗流程入手,抓质量管理.

medsoft · 发表于 2006-1-10 10:52:49

<div class='quotetop'>引用

Paullee @ 2006-01-09 22:41)</div><div class='quotemain'>幸亏是球蛋白！是差错，不是事故。 这是一个很好的信息系统与管理关系的一个实例。 如果一定要信息系统解决此类问题，可以在给药处置前加一个条码扫描以确定所用药品是否与医嘱一致的Check Point，但前提是全国市场流通的药品必须有唯一的医院信息系统可识别的药品标识。此事说起来不难，真正实现没有几千万，没有三五年，没有国家层面对药品生产、流通、管理、医院、CDC的统一协调，可能吗？即使技术上实现了，操作者胡来，还是会错。 当前只好要求护士操作前认真核对，但其实当前那家医院护士操作规程上没有三查七对的要求？ 技术只是手段，严格管理和人员素质才是根本。</div> 这是一个非常好的建议，倒是想到一点，现在的注射药品一般以盒为最小包装单位，有些是10支/盒，有些是5支/盒，有些是2支/盒，有些是1支/盒的，多种多样，而安钵上是无法印上条形码的，还是会有问题，比如用其它药物的包装装药，所以有个建设，注射针剂全部以支为单位进行包装，口服药物以一日量为包装单位，加上条形码或RFID码标识，药房，注射室全部配相应设备，全程跟踪药品的流程，是不是就完美了呢？甚至可能产生一个自动化的流程。有点异想天开，呵呵，不说实现起来困难(光Paullee提到的统一药品标识就实现起来还是有困难的)，就是投资巨大，还是得由患者来承担!<img src="http://bbs.miforum.org/images/smiles/laughing.gif" border="0" onclick="javascript:window.open(this.src);" alt="" style="CURSOR: pointer" onload="javascript:if(this.width>screen.width-500)this.style.width=screen.width-500;" /> 不过话说回来，想像一下，现在一次性医疗器械都使用这么顺利，应该这个也可以实现的。

南京猿人 · 发表于 2006-1-12 02:28:00

<a href="http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf" target="_blank">http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf</a>

熟透番薯 · 发表于 2006-1-12 14:41:00

<div class='quotetop'>引用

南京猿人 @ 2006-01-12 02:28)</div><div class='quotemain'><a href="http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf" target="_blank">http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf</a></div>
 谢谢!
 
 这个案例一个很有意思的事情是这个流程跑到医院本身可控的范围之外去了

medsoft · 发表于 2006-1-12 16:56:26

找啊找，找到一个宝：药物使用流程可能的风险点<div align="center"><table cellpadding="0" width="80%" border="0"><tr><td valign="top" width="50%">接受处方 <ul><li>电话处方不明确 </li><li>口头处方不明确 </li><li>难辨认的手写处方 </li><li>剂量可能不正确 </li><li>给药途径不正确 </li><li>处方写在错误的纪录纸上 </li><li>处方写在正确的纪录纸上，但是贴错姓名 </li><li>给错药 </li><li>给没指示的药 </li><li>语言障碍呈现在口头电话处方上 </li></ul>护理站书记处理处方 <ul><li>不将处方拿离纪录纸 </li><li>处方送到药局以外的部门 </li><li>错放处方根本没送出去 </li><li>在流程进行时延迟作业 </li><li>在处方笺上贴错姓名 </li></ul>正职护士签署处方 <ul><li>处方延迟 </li><li>不花时间阅读处方，却随便处理 </li><li>没给书记共同签署处方，没经过正确程序 </li><li>没阅读/读错处方 </li><li>第一份处方处理过后医师追加处方，正职护士没注意到追加的处方 </li><li>不熟悉药物：过敏、剂量、交互作用 </li></ul></td><td valign="top" width="50%">处方写入计算机药物管理纪录 <ul><li>正职护士字迹不清楚 </li><li>处放错误写入计算机药物管理纪录 (CMAR) </li><li>处方书写不正确 </li><li>处方没有实时书写 </li><li>正职护士或LPN在给药时缺乏沟通 </li><li>忘记/没有书写 </li></ul>正职护士弄混药物 <ul><li>剂量计算错误 </li><li>用量测量计算错误 </li><li>选错药 </li><li>药物准备错误被管理者发现﹝数小时后﹞ </li><li>与纪录纸上的处方不符 </li><li>标示错误：药物没有确实加入IV或IV所含的药物没有标示 </li><li>缺乏有关IV与口服剂量指导的知识 </li><li>药物准备时被干扰 </li><li>在作业时缺乏常规/组织性 </li></ul>正职护士或LPN对病患的药物管理 <ul><li>错误病患 </li><li>不正确标示 </li><li>没使用静脉输液控制器 (IVAC) </li><li>没有可用的静脉输液控制器 </li><li>静脉输液控制器流量速率错误 </li></ul></td></tr></table></div>

medsoft · 发表于 2006-1-12 18:52:02

有点意思，将故障形式影响及严重度分析引入医院质量管理的介绍台湾人搞的东西

JohnDoe · 发表于 2006-3-24 09:32:12

从管理的角度来看,这个流程很难控制,应该可以重新改造.

熟透番薯 · 发表于 2008-5-3 12:21:39

原帖由 medsoft 于 2006-1-12 16:56 发表

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找啊找，找到一个宝：药物使用流程可能的风险点接受处方电话处方不明确口头处方不明确难辨认的手写处方剂量可能不正确给药途径不正确处方写在错误的纪录纸上处方写在正确的纪录纸上，但是贴错姓名给错药给没指示 ...

总结得很好！
我发现，每次接触到医院一线的医生和护士，倾听他们的诉说，就有一种责任感，应该做好CIS ，也更多的认识到信息系统带来的价值。

Wade_T · 发表于 2009-12-10 09:19:48

看了medsoft 的文章受益非浅
了解到了 CIS的重要性
把企业的统一化降低风险

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