电子病历渴望“名分”
陆铁琳 (2002.09.05)
日前，北京市医学会对医疗事故技术鉴定专家库成员进行了培训。
在专家的讨论中出现了一个新的焦点问题———《医疗事故处理条例》
及其配套文件对电子病历未提，在政策上和法律上尚未对电子病历有
明确的要求和规范。有关专家提醒，医院在使用没有“名分”的电子
病历时要特别注意规范管理，做好证据保全。
目前我国有少数医院已尝试建立了医生工作站，使用电子病历。
专家认为，我们现在所说的“电子病历”还不是完全意义上的“电子
病历”。电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，包括了
患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个医疗过程，储存了包
括病史、各种检验检查和影像资料的全部医疗信息，是对个人医疗信
息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历为医务人员提供及时准
确的信息，更好地服务于患者，也服务于临床科学研究、医院的现代
化管理、远程医疗会诊系统，被认为是病历的发展方向。
北京协和医院从2000年开始在4个病区建立了16个医生工作站，
进行了电子病历实践，目前该院正在进行论证，希望在全院推广。在
试点病区，只要医务人员在电脑上输入自己的名字和密码，就可以为
病人开医嘱、写住院志、做手术记录等，还可以方便快捷地调取病人
所有的影像资料和检验报告。一些常规操作还被设计成了“成组医嘱”
，医生只要用鼠标选择要做的操作名称，具体的操作步骤就会立刻显
示在病人的病历资料上。在理想状态下，医院各个部门、科室可以在
任何地方、任何时候调阅到病人的全部病历记录。该信息中心主任李
包罗教授介绍，由于电子病历的法律效力问题还没有规定，所以现在
要把最后提交的电子病历定稿打印出来，由主管医生签字认定后送病
案室保存。当发生医疗事故争议时，医院出示的也必须是纸质病历。
医生工作站、电子病历的使用，让医院的病历书写和管理工作更
加科学、方便。同时，按照已经实施的《医疗机构病历管理规定》要
求，由医疗机构保管的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送
达患者就诊科室及其后续就诊科室。患者每次诊疗活动结束后24小时
内，其门（急）诊病历应当收回。
可是新问题也随之而来。比如，简便的电脑操作让修改、复制更
加容易，有可能出现医务人员的不规范行为。成组病历的使用为医务
人员节省了时间，可是也有医务人员粗心大意忘记核对其中个性化的
部分，从而产生医疗差错。此外，由于在电脑网络上阅览病历资料十
分方便，有病人对自己的隐私是否外泄也表示怀疑。李包罗教授说，
有些问题，例如私自修改病历，可以通过不断改进技术来解决；此外
还要加强对医务人员病历书写的规范管理工作。
面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，有识之
士提醒医疗机构重视电子病历的规范和管理。与此同时，也亟待给予
电子病历一个正式的“名分”。
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发表于 2002-11-22 09:05:39
发表于 2002-11-25 14:30:00