医院信息系统护理电子病历的开发与应用

缘雨 · 发表于 2006-5-8 10:21:43

随着社会信息化进程的加快，是否拥有功能完 整的医院信息系统(HIS)已经成为衡量一个医院综 合实力的重要标志，电子病历作为一个完整的HIS 的一个重要组成部分...... <div>此帖由缘雨在 2006-05-08 10:23 进行编辑...</div>

ancy · 发表于 2006-5-11 18:03:59

怎么附件打不开啊

缘雨 · 发表于 2006-5-16 10:20:18

<div class='quotetop'>引用

ancy @ 2006-05-11 18:03)</div><div class='quotemain'>怎么附件打不开啊</div> CAJViewer 6.0全文浏览器下载安装后就可以了，下载地址：<a href="http://www.cnki.net/software/softDownload.htm" target="_blank">http://www.cnki.net/software/softDownload.htm</a>

jhs1 · 发表于 2006-5-16 18:32:13

护理病历本身有多大用处？有必要吗？

缘雨 · 发表于 2006-5-17 20:14:20

<img src='images/style_1/attach/pdf.gif' border='0' alt='上传的附件' /> <a href='attachment.php?id=345&u=5288&extension=pdf&attach=1147868048.attach&filename=428c0e7a-76b5-473d-910d-5bc3062bb8b2.pdf&attachpath=5/2/8/8' title='' class='edit' target='_blank'>428c0e7a-76b5-473d-910d-5bc3062bb8b2.pdf</a>( 文件大小: 73.0KB )  <div class='quotetop'>引用

jhs1 @ 2006-05-16 18:32)</div><div class='quotemain'>护理病历本身有多大用处？有必要吗？</div> 护理信息系统在病区护理管理中的实施

liumintang7988 · 发表于 2006-6-22 17:54:37

只有写完护理信息后，才是完整病历！

tyq · 发表于 2006-6-23 00:10:22

难道公司开发的电子病历不包括护理病历？

jhs1 · 发表于 2006-6-25 00:42:44

护理病历把护理工作变成了一种形式上的文牍主义，把护士从病人身边夺走。是典型的形式主义的东西。许多护理病历是对医生病历的抄袭或者摘要。

respiration · 发表于 2006-7-11 10:12:23

<div class='quotetop'>引用

jhs1 @ 2006-06-25 00:42)</div><div class='quotemain'>护理病历把护理工作变成了一种形式上的文牍主义，把护士从病人身边夺走。是典型的形式主义的东西。许多护理病历是对医生病历的抄袭或者摘要。</div> 这位先生的想法具有代表意义，也是非常错误的，是对医疗工作不熟悉的表现。1.护理病历是病历的重要组成部分，许多与医生病历相同的部分，比如病人基本信息、主诉等可以通过医生电子病历自动生成，减轻了护士的工作量，使护士有更多的时间和病人在一起（基础护理和宣教）。2.护理病历观察的项目和医生病历的侧重点不同，有些内容医生病历不会详细描述。3.如果把护理电子病历只作为完成医疗文书的工具，做成所谓手工流的电子版，那更是大错特错了。它是所有与护理相关的病历信息的集成平台，不只为病历打印服务。

ermulong · 发表于 2006-7-11 11:56:13

护理记录是客观病历

红旗飘飘 · 发表于 2006-7-11 18:13:58

护理系统需要补充谢谢分享

小米 · 发表于 2006-7-17 21:55:47

<div class='quotetop'>引用

ermulong @ 2006-07-11 11:56)</div><div class='quotemain'>护理记录是客观病历</div> 医院的住院部财务系统中，最初上账是由护士负责。有些医院的科室有专门的上账护士，只按医嘱上账，而不是护士的用药和护理等记录。中间会有很多问题发生。我在医院实习时就遇到过一次纠纷，出院患者要求看账目，发现多出两只药，护士坚持说医嘱上是6支。患者说自己记得很清楚都无济于事，最后说“我打了两天这个药，左屁股两针，右屁股两针，针眼还在呢，我一共住了3天院。不信你看看。”护士同意给他改账目，没再坚持医嘱的理由。这个科室的账目不真实是他们科室的公开的秘密，护理级别，换药级别，用药数量（打吊瓶），是最容易出问题的地方。不知这个问题是否能从护理记录的问题上给与制度上的预防。

jhs1 · 发表于 2006-7-24 20:53:57

<div class='quotetop'>引用

respiration @ 2006-07-11 10:12)</div><div class='quotemain'> 这位先生的想法具有代表意义，也是非常错误的，是对医疗工作不熟悉的表现。</div> 这件事情要分别看。虽然信息系统对于有些岗位的职责、责任和权力有所更动，但是基本的责任没有变，仍然是：鸡司晨，牛耕田，医生和护士的各自责任分别仍然是医疗和护理，否则就乱套了。当然，鸡和牛都重要，一个都不能少。

jhs1 · 发表于 2006-7-24 20:57:50

文化大革命中，曾经有人以为“鸡毛也可以上天”，护士也可以看病，后来证明是不行的。如果把那时的医疗实践按照现在的标准来衡量，医疗事故和医疗纠纷会多得叫人招架不了。“鸡毛”到现在也没有上天。再说护理病历。现在新名称、新花样不能说层出不穷，起码比较多，护理界又是比较突出的行当。有时难免有眼花缭乱的感觉。其实不管责任制护理也好，整体护理也好，改变不了护理的根本任务，就是仔细观察病人的病情，完成好医生的医嘱，包括需要完成的医疗记录。万变不离其宗。在过去纸上的病历中，所谓的护理病历，除了体温单、医嘱单以外，其它的没有什么实质内容，多数是从医生的医嘱和病历中，再摘录或者抄录一些相同的内容。从医生的医嘱和病历中，再摘录或者抄录一些相同的内容，岂不是画蛇添足，多此一举。不知道别的医生怎样，我查房时根本不看。说实在的，有时候连大夫的也看不过来，何况是护士的？当时的用处是应付护理检查，后来病人出院以后，这些所谓的护理病历，病案室也不要，最后都被撕开包棉棒了——当时棉棒还是自己卷的——也算是物尽其用，得其所哉。说到底，真正有用的，需要护理上记录的，还是体温单、医嘱单、护理记录单，包括体温、血压、呼吸、脉搏、出入量等基本内容，如果说护理病历，这些就是基本的内容，其它还有如：给药或者治疗操作的时间和内容。这些内容，在纸上，几张表格就可以完成了。现在用计算机系统，在系统中着重需要记录的，就是护理任务的完成情况，包括内容、数量和时间。至于护理上其它的文字工作，主要是交班记录，与每个病人的关系相对比较小，应该不算病历的范围了，不赘。“目前对护理文件还没有一个准确的定义，但是可以将其比较贴切地解释为：护士对其所参与了的工作行为留下的所有文字材料，也可以简单地理解为护士为病人所提供的护理书面证据。从目前来看，随着护士角色的延伸和病人法律意识的提高，将促使护士变得越来越精明，不仅要重视为病人提供适当的护理，还必须考虑由自己不当的护理文件所产生的问题。所以，护理记录与护理操作一样对于一个护士的职业发展己经变得非常重要。书写临床护理记录时，应及时、准确、无误、完整、可靠，可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律依据或线索。规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen（如果某事没被记录即没有发生）”。它在法律上有着非常重要的意义。”我同意上面的论述。从医数十年，与护士一起值班、打交道是每天的必修课，而且关系融洽，配合默契，没有受到护理方面的非议和指责，从政以后，也多次参加护理工作的检查，但是仍然是一个护理工作的外行。一家之言，难免偏见。 <div>此帖由 jhs1 在 2006-08-03 21:42 进行编辑...</div>

jhs1 · 发表于 2006-7-24 21:02:00

论坛停刊了两天，闲着没有事情，随便想，随便聊，欢迎讨论，拍砖。

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