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医院信息化的现状与进展
北京大学人民医院医学信息中心主任 何雨生
2003-4-3 9:25:43
我国大型医院管理信息系统的开发和应用已经达到发达国家的平均水平，一些优秀的系统甚至已经接近国际先进水平。但在临床信息系统方面，无论是门诊医生工作站、图像存取（PACS），还是检验信息系统(LIS)，与国际先进水平相比都还有较大的差距。从管理信息系统走向临床信息系统——我们还任重道远。
2002年，卫生部对国内6921家医院进行调查，其中有2179家建设了医院信息系统(HIS)，占31%。从地区分布看，华东地区医院建设HIS比例接近80%，其他大部分地区在30～35%之间，西北地区不足20%。从医院规模看，省级医院建设HIS的比例达到84%，地市级医院建设HIS的比例为37%，县级医院为34%。从医院信息化内涵看，85％的医院信息系统是以财务核算为中心的管理信息系统(MIS)，10%的医院在开始探索建立以医生工作站为核心的临床信息系统(CIS)，5%的医院正在探索建立PACS系统(医学图像存储与传输系统)。
卫生部“九五规划”提出医院信息化任务是，三甲医院有50%建成HIS，现在看来已经超额完成了任务。
2002年4月，卫生部制定了新的《医院信息系统基本功能规范》，在 98年试行版的基础上，作了大量的修改。《规范》作为“十五”期间HIS建设的指导文件，将在促进我国HIS健康发展中，起到重要和积极的作用。
国内医院信息系统(HIS)市场特点分析
市场总体规模估计
根据卫生部的统计，国内31%的医院建设了HIS。国内有17000多家县以上的医疗机构，应有5000多家医院建设了HIS。一般估计，国内建设HIS的医院，投入占年总收入的0.5%以下。每年国内用于医疗的费用大约4000多亿人民币，31%的医院约合1200亿总收入，每年用于HIS建设的费用大约为6亿人民币。这种估计有些偏低，因为31%的医院中大型医院占主要部分，年收入明显高于平均值。计世资讯估计，2002年医疗卫生行业的IT投资规模为22亿元，这种估计又明显偏高，估计应该在10亿人民币左右。
乐观的估计，国内HIS市场还将有较大的发展空间，尤其是医保系统联机需求，使HIS成为医院“生活必需品”，极大地刺激了HIS的发展（HIS的发展也为医保奠定了良好的基础）。经过这一轮HIS的发展，医院逐渐加深了对HIS重要意义的理解，认识到HIS是改善管理，提高医院竞争力的重要手段，HIS将会在其余70%的医疗机构迅速普及。
国外医院建设HIS的投入一般达到每年总经费预算的2～4%，长期以来国内对HIS的投入不够重视，认为没有直接的经济收入。近年来，随着医院对加强管理和信息化认识的提高，这个问题得到明显的改善。一般国内大型医院信息化投入可以达到年收入的0.5%，有些医院开始讨论2%的投入标准。卫生部要求，各单位应按总收入2～4%的比例投入信息化建设。如果全国医院能够达到2～4%的投入，可以创造一个每年80亿到160亿人民币的医院信息化大市场。
医院信息系统市场发展趋势分析
* HIS高低端需求分化，高端需求开始显现，低端市场庞大：在HIS逐渐走向成熟时，大型医院和中小医院的需求逐渐分化，这是由大型医院的复杂度和盈利情况决定的。大型医院逐渐认识到建设HIS的复杂度和维护的重要性，开始探索走出HIS怪圈。大型医院的深层次需求开始提到议事日程上，将会进一步导致HIS公司的分化。
* HIS市场开始重新洗牌：经过第一轮HIS建设，公司和医院积累了一些经验，HIS市场开始真正进入产品竞争时期。医院十分重视产品在同类型医院的运行效果以及公司的维护质量，一些医院准备更换不理想的HIS。
* PACS开始走过启蒙期，向启动期过渡：2001年6月由中国放射医学杂志组织的第二届全国PACS会议在北京召开，从与会代表的踊跃程度可以看出放射学界对于PACS的渴望，PACS已经成为放射学界重要的技术发展方向。2002年，全国召开了多个有关PACS的会议，众多厂家开始争夺原本已经十分拥挤的PACS市场。虽然从整个医院经营的角度看，PACS不能为医院创造明显的直接经济效益，但需求还在不断地扩大。随着CR、DR技术的进步和价格的降低，PACS的普及只是时间问题。2001年，福州军区总医院作为全军PACS的试点，已经实现了主要影像设备的计算机联网工作。2002年，全国有一批医院建设了小型PACS(Mini PACS)，以联接放射科设备为主，适当建设部分门诊及病房放射影像浏览系统。由于标准的PACS耗资巨大，还有很多问题有待解决，需要做更深入的研究。
* 改善硬件环境形成共识：随着HIS在医院中重要性的不断提高，舍得投入去改善硬件环境逐渐成为共识。良好的机房环境，高可靠性系统和网络的建设将成为大型医院的基本运行条件。
* 临床信息系统(CIS)市场：近来医院信息化需求明显开始向CIS发展，简单的电子病历已经在一些医院实施。除PACS外，手术室系统、B超、病理、检验等系统都在发展，形成了一些专业化市场。在这些系统的发展中，集成将成为十分突出的问题。
医院管理信息系统的进展
医院管理信息系统现状
HIS在我国医院中发展比较成熟，已经成为医院正常运转的基本条件。医院管理信息系统部分应该包括医院人、财、物的管理，临床中一般包括门诊病人费用管理和住院病人费用管理部分。
我国大型医院管理信息系统的开发和应用已经达到发达国家的平均水平，一些优秀的系统和先进的医院已经接近国外先进水平。由于我国医院的管理制度与国外差距较大，国外的系统基本打不进国内市场。
国外的HIS一般质量较好，程序和界面较细。但是，昂贵的人工和软件费用，在软件质量没有与国内产品拉开足够大差距的时候，就成为了一道重要的门槛。值得注意的是，越接近临床的应用系统（临床信息系统的子系统），国内外软件的通用性就越好，如PACS、放疗计划系统、临床监护系统、手术麻醉管理系统等等。我国HIS正在向CIS发展，可能很快就会发生与国外产品的正面竞争。在临床信息共享的大趋势下，医疗仪器必须与CIS互联，CIS将成为临床的关键系统。国内高档医疗器械现在还无法与国外产品正面竞争，CT、MRI等一直保持高额利润，谁能控制CIS，谁就能控制医疗器械市场。GE、西门子、菲利普三大医疗器械巨头已经将分散在各个医疗器械部门的IT人员集中，组成了统一的医疗IT部门，就是要为医院提供统一的临床信息系统解决方案。国外高质量的CIS集中在这些大型医疗器械公司，国外医院迄今也没有统一的CIS，都是各种系统拼凑而成。为了竞争医疗器械市场，这些公司将可能以优质低价的策略进攻CIS市场，与其他医疗器械公司竞争，而中国CIS公司有可能成为牺牲品。
在美国医疗信息和管理系统协会(HIMSS)的年度调研报告中，CIO们认为，ERP系统是今后需要重点建设的系统。在医院经营管理过程中，节约成本主要在于如何控制消耗和提高效率，这正是ERP系统的实现目标。ERP在企业中已经开始广泛应用，在医院中如何改造传统流程，实现供应链管理，还是一个新课题。
医疗保险与HIS互联
国内医疗保险系统与HIS互联目前的重点是结算和汇总数据，在互联过程中碰到很多问题，最根本的问题是缺少跨医疗保险和医学信息领域的专家，缺少深入细致的研究和缺乏大型系统建设的协调组织经验，对标准化理解不够。社会保障部信息中心针对国内的需要，编写了医疗保险接口规范，并联合软件提供商开发了基本平台，社会保障部也制定了社会保障卡格式的全国规范。但从实际使用情况看，全国很多地区没有遵循，或没有完全遵循社保部的规范。社保部的规范也很粗，不足以支持将来全国范围的数据汇总和共享。
系统选型和维护问题
一个经过多家大型医院运行考核的HIS应该没有重大的技术问题，但是，众多医院仍然为选择HIS产品和厂家而困惑。这是因为HIS与医院的管理和具体实施关系密切，因而在不同的医院可能有不同的结果。从用户角度反映的主要是系统客户化和维护问题，而HIS公司往往抱怨医院在管理协调和技术配合方面不力。这里深层次反映的实际是软件维护费用问题。国内银行系统很少抱怨软件公司维护不力，因为软件费用足以支持软件公司雇佣足够的人力维护系统。美国HIS建设费用中，软件费用、硬件费用和咨询培训费用一般各占1/3，而国内HIS中，硬件费用一般占80～90%以上，没有咨询和培训专项费用。这当然不是医院的责任，而是HIS公司价格恶性竞争的结果。市场呼唤质量优良、价格合理的HIS。由于内部和外部的多种因素，HIS需要不停的修改，这也是所有管理信息系统共有的特点。管理的活力来自于创新，HIS应该充分支持创新，而不能限制。目前，国内HIS公司都陷入了HIS维护的泥潭，尤其是对外地HIS用户，维护成本很高，HIS厂家普遍不挣钱或者赔钱，这对整个行业是十分危险的。国外厂家一般按照工时收取维护费用，这样可以保证软件提供商的基本收益，又可以避免没有标准地乱收费。国内的HIS厂家可以参照，按照国内的IT人力标准收费。另外，应该在医院中进行合理收费的宣传，抵制恶性价格战，以保护医院自身的利益。
HIS公司为了逃出维护泥潭，力图在软件客户定制方面找出突破口。从早期的参数定义和系统初始化工具，到中间件工具的使用，进行了多种努力尝试。现在看来，还没有彻底的解决方案。随着HL7(Health Level Seven)的普及，HIS将向专业化方向发展，也会影响医院管理信息系统的格局。
管理决策支持
从管理金字塔结构看，管理信息系统的顶层目标就是辅助管理决策支持。国内医院管理界近年也十分重视医院成本核算，台湾长庚医院在国内多次介绍过使用企业经济管理的手段管理医院的经验。长庚医院靠精细的成本核算，调动了医护人员的积极性，通过增收节支，在台湾激烈竞争的医疗市场中取得了突出的成绩。卫生部已经多次召开专题会议，力图促进成本核算的推广普及。武汉同济、北京协和医院等已经进行了大量有益的尝试。
国内医院管理界还在讨论医院管理咨询的问题，这是国内产业界已经十分普及的概念。
国际著名的ERP提供商SAP，大量通过管理咨询公司帮助其实施ERP。HIS也有这种趋势，因为HIS主要是管理问题。台湾长庚医院集团由六家医院组成，由一个管理中心统一管理，管理中心下设信息中心，实现管理中心的管理意图。
面向临床的信息系统
门诊和病房医生工作站进展
新《规范》重点增加了门诊和病房医生工作站部分，但是没有正面论述电子病历(EPR)。近年国内病房医生工作站发展较快，一些医院甚至已经取消了病人住院期间的纸张病历，待病人出院时统一打印。这种使用方法在法律上有很大问题，即使使用了数字签名技术，国家也没有相关法律支持，尤其是举证倒置的新法律，不会支持电子文档，有可能使医院败诉。新《规范》强调了在国家没有出台电子签名相关法律之前，以打印并签名的文档作为法律依据。
从技术上看，国内HIS公司开发的主要是基于正文的电子病历(EPR)系统，有些使用SNOMED进行关键字标引，大量使用模板技术帮助临床医生简化病历输入，这种系统基本可以满足临床需求，需要改进的是进一步细化程序，提供更丰富的功能。目前一些公司尝试基于知识库的电子病历系统，这代表了EPR的发展方向，技术上难度极大，国外也没有十分成熟的系统，需要投入更多的人力物力进行研究。真正意义上的医生工作站应该满足临床医生的各种需求，能够获取病人的各种信息，因此，我们离真正意义上的医生工作站和电子病历还差得很远，这是HIS中最有意义的一部分研究工作。
门诊医生工作站是很难的系统。严格地讲，国内还没有真正意义上的门诊医生工作站，因为还没有一家大型医院解决了门诊医生输入病人临床描述和诊断的问题。国外医生都有自己的专职秘书，专门负责录入，而国内根本不可能实现。国内门诊医生每天要看大量病人，根本没有时间录入门诊病历。目前国内门诊医生工作站主要支持医生录入门诊处方和检查/检验申请单，支持检查/检验结果查询，有些医院开始支持病人图像存取(PACS)。
门诊和病房医生工作站的实施难度很大。原来由门诊收费员和病房主班护士录入处方或医嘱，由于人员相对固定，比较容易管理和培训，使用熟练后错误较少。临床医生流动性很大，人数众多，管理和培训十分困难，极易产生录入医嘱/处方错误，在实施中应该小心谨慎，逐步扩大试点，不宜一步到位。门诊医生录入，比较手工开处方，在时间和工作量方面具有一定优势，是门诊医生愿意使用的重要基础，熟练用户还比较欢迎。
门诊医生工作站的使用改变了门诊信息系统的流程，为建设完整的门诊信息系统奠定了流程基础。广东和福建在这方面走在了全国的前面。福建较普遍地使用了带钱的IC卡，进行了有益的尝试。
门诊/病房医生工作站的建设，为建设临床决策支持系统创造了条件，国内较早实现的是用药咨询，相信在市场的刺激下，还有更多更好的系统出现。国外十分重视这方面的工作，这与临床学科的进展紧密地联系在一起。近年，循证医学(Evidence Based Medicine)、临床诊疗指导(Clinical Guideline)、临床诊疗路径(Clinical Pathway)等重要的临床诊疗管理方法，都需要计算机的支持，以提高临床的诊疗水平。医院的核心竞争力来自医疗质量的提高，计算机在此可以发挥重要的作用，这就是临床决策支持。
PACS的进展
国内PACS市场被公司炒得很热，估计国内有上百家公司称自己有PACS。PACS实施的真正难点在于资金，诊断级工作站显示器需要10～30万元人民币，如果使用普通计算机监视器，将有可能造成漏诊或误诊。这主要是对普放而言，对于CT、核磁(MRI)不存在这个问题。大规模建设PACS的经济效益一直是很有争议的问题。实践证明，HIS具有明显的社会和经济效益。由于投入/产出比的问题，PACS市场将呈现相对比较缓慢的增长。
相对于HIS，PACS具有较大的技术难度，国内的PACS一般还比较粗糙。应该坚持的一个重要原则是，在使用PACS取代或部分取代胶片时，不能降低诊断水平。图像显示的质量成为PACS的关键。由于视觉生理学的原因，黑白显示器的灰度是非线形的，因而图像显示结果与胶片不同；不同显示器的的亮度、对比度不同，同一张片子的显示效果不同；为了清楚显示不同组织的特点，需要对原始图像进行矫正；不同部位和组织的显示分辨率要求不同，这些都有可能直接影响诊断的正确性，在开发和实施PACS之前，最好把这类问题研究清楚。
人们经常将PACS与RIS（放射信息管理系统）一起讨论。国内RIS没有真正引起人们的重视，实际上，把收钱先搞清楚十分重要。北京大学人民医院正在建设的PACS/RIS系统，在国内第一次使用HL7将HIS与RIS互联，为医院信息系统集成进行探索。该系统还实现了基于自学习知识库的放射报告生成系统，以方便医生书写放射报告，也为开发基于自学习知识库的电子病历生成系统做了有益的尝试。
检验信息系统(LIS)的进展
国内已有很多医院建设了LIS。大多数能够实现与检验设备和HIS互连，直接处理病人检验数据，使用效果较好。但是，距离国外的先进水平还有很大差距。国外可以实现LIS对检验设备的反向控制，将贴有条形码的试管直接插入检验仪器，可以自动扫描条形码，与检验申请自动匹配，从而将检验结果自动传送到相应的部门，真正实现了检验的全自动化。该类系统可以大量节约人力，提高检验速度，缩短发报告的时间。国外公司已经开始在国内寻找市场，国内LIS厂商应该尽快行动。
系统安全
卫生部新《规范》重点强调了系统的可靠性和安全性问题，要求门诊系统恢复时间在5～10分钟之内，系统支持7×24小时工作，关键设备必须有备份系统。一般网络和服务器等硬件设备在2～3年之内不易出现故障，这使人们容易心存侥幸。一旦关键设备发生故障，又没有备用设备或备用链路，将造成重大损失。
病毒是目前比较严重的问题，尤其是网络病毒和网络攻击型病毒，防范十分困难。好在各种防病毒系统功能尚可，能够满足要求，关键是要有好的系统管理员和系统管理制度。值得重视的是服务器防病毒问题，系统管理员应严格管理，将可能的端口全部封死，没有用的功能一律不得安装（不装浏览器）。可以定期从其它机器上连接服务器扫描病毒。
存储问题：在建设了PACS系统之后，存储管理和海量存储系统就更成为必须解决的问题。一般专业存储技术公司能够提供较好的解决方案。应该注意的是，最好将海量存储、数据迁移等PACS问题，与数据库服务器的数据备份/恢复统一考虑，以降低系统的复杂度。目前市场上有一些很好的存储管理软件。
医科院肿瘤医院巨额贪污案提醒人们，必须充分重视系统安全。其实，门诊收费系统比较住院处系统，更容易出现此类问题。新《规范》对一些容易出现的问题作了详细的规定。但是，在实际工作中，还需要与管理部门合作，认真研究细化管理过程和规章制度，达到预防为主的目的。
关键技术研究的进展
中间件技术
近年国外HIS领域十分重视中间件技术的研究与应用，国内也进行了大量研究。软件厂商使用中间件技术，主要是为了解决HIS的维护问题。在C/S系统中，一般使用参数定义的方法解决软件的适应性问题。这种方法的缺点是，一旦参数定义不能满足用户需求，修改程序就可能成为灾难性的工作。因为系统为了满足参数定义的需要，模块写得十分复杂，修改很容易出现新的错误。多层结构的思想就是把过于复杂的大模块细分为多个层次，可以简化模块内部的复杂度。一般中间层可以分成系统层和应用层，应用层与具体应用需求联系密切，将应用需求分解成独立的对象，是十分重要的工作。使用中间件技术，目标是开发一个能够像积木一样随意组合搭建HIS的工具系统，这些属于重要的研究方向，实际使用还有很多具体问题必须解决。就目前的研究水平看，中间件技术还不能完全解决系统的维护和客户化问题，还有很长的路要走。SAP自己不直接为客户建设系统，而是开发了基本系统和大量工具，由实施公司根据需求，搭建应用系统，一般实施周期在一年左右。HIS与ERP在应用模型上有所不同。医院运行模型更趋稳定，因而系统结构和实际目标也应不同。
HL7
美国卫生信息传输标准(Health Level Seven (HL7) Standard for Electronic
Data Exchange In Healthcare Environments)是由非赢利性机构Health Level Seven Inc. 研究开发的标准，得到美国国家标准局的批准。HL7的目标是为医疗信息系统提供统一的信息接口标准。该标准得到了广泛的支持，美国约有80%的医疗机构和90%的医疗器械厂家采用此标准。美国政府规定，2004年5月以前，美国全部医疗信息系统必须支持HL7，HL7已经成为政府强制执行的标准。欧洲拥有自己的接口标准，目前，欧盟已经与美国达成协议，将统一采用正在研发的、基于XML语言的HL7 3.0标准。
医院信息化发展中的一些重要问题
马鞭效应
一个创新管理的实现过程需要根据实际规模和难度决定实施步骤。如果是一个大型系统，就需要采用总体规划、分步实施的方法实现。自顶向下的设计意思是，管理方案和信息化实现需要从顶层做起，逐渐细化并向下层完善。医保项目实施的混乱，很重要的因素就是上层方案不稳定，导致下层实施的频繁修改。有一种“马鞭效应”理论，即手柄轻轻的甩动，会使鞭梢大幅度摆动。医保系统关系众多医院和HIS软件厂商，上层局部很小的改动，就使下层众多医院和公司穷于奔命。这是应该汲取的教训。
两种误区
用户在信息化方面存在两种误区，一种误区是害怕或不愿意信息化，另一种误区是将一切工作和责任全部推给信息化。在医院信息化发展到一定阶段时，第二种误区可能更有害，这集中反映了推卸责任和推卸工作的态度。然而，这往往与实际存在的问题混在一起，不容易分辨。例如，护士医嘱出错，不管什么原因，一律向领导责怪计算机程序出错，直至帮助她们找出错误所在，但没有人再向领导承认错误，这很容易“三人成虎”，医院的领导一定要认识清楚。另外，信息化的成本是很高的，有些适合手工完成的工作，没有必要编写程序解决。有些频繁更改的工作，手工可以完成就没有必要用计算机实现。
研究投入不足，产品低水平重复开发
这是国内普遍存在的问题，也是不发达的表现，需要政府、研究机构和产业界共同携手来解决。基础性研究应该由政府投资，大学和研究机构完成，产业界支持。在政府不可能解决经费问题的情况下，更多的需要产业界的经费投入。这需要HIS市场完成优胜劣汰的过程，软件公司在兼并整合中增强实力，才能够具有支持研发的实力，完善产、学、研的合理结构。
标准化没有引起充分重视，政府没有投入
全国医疗保险改革作为政治任务实施，居然没有一个比较完善的标准化体系，是难以想象的事情。行政主管部门的主要任务就是规范市场、制定标准。国内一些主管部门不愿意或不习惯当裁判，更愿意以裁判的身份踢球，这样只能使“球场”更加混乱。标准化需要大量经费支持，美国标准化由政府或民间组织完成。我国法律规定，国家标准一律不得收费，从而限制了产业界投资标准开发的积极性，使我国标准化落后于产业的需求，制约了发展。
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发表于 2003-5-26 16:11:56
发表于 2003-5-27 10:28:04