关于目前电子病历系统功能评价标准的讨论

citycode · 发表于 2006-8-5 00:36:17

通过接触一些医院，感觉大家对当前国内电子病历功能的评价标准差别真是非常的大，请各位大虾发表一下自己的看法1。有的认为医嘱是电子病历的一部分功能 本人愚见：医嘱是HIS与电子病历的分界点，医嘱对HIS的传统业务和电子病历都是极其重要的部分，所有的医疗操作都通过医嘱表现，当医嘱又和药库等等紧密相关，是HIS的核心功能。因此医嘱是由HIS来作，还是电子病历产商来作是不仅涉及到原HIS稳定运行的问题，还涉及到医院方面将来对责任界定问题。2。对检验、检查的结果整合与PACS调用是电子病历功能的一项重要指标 本人愚见：对检验、检查的结果整合是一个比较简单的问题，不具备什么技术门槛。对PACS的调用一般都是调用厂家的阅读器，因为每个PACS的调用都涉及到和PACS SERVER通信的问题，及图像解密问题。3。病历书写方式问题与科研数据收集的关系 发现医生对病历书写时很复杂的操作比较反感，比较关心如何快速书写。书写方式确实是一个值得研究的工作，这个关系到将来科研数据准确性的问题。4。对现有病案的电子化程度是否应该成为一项重要的指标？ 在谈到书写问题时，大家感觉这个都不是一个复杂的事情，觉得每个系统都能实现，事实上医院的文书不下百种，样式和内容差别很大，有复杂的表格、图像等，这几年各个电子病历产商都在奋力解决这个问题，这个也是国内电子病历发展的一个瓶颈，因为这个问题没有很好解决就不能满足医院现有工作的需求，就实现不了知识点的采集，就更谈不上以后电子病历的应用了。因此能迅速满足医院的这种需求应该是当前电子病历基本功能的一项重要指标，否则，这些文书电子化都成问题，何谈以后的真正意义的电子病历呢。5。当前电子病历系统对科研的贡献问题 医院在电子病历系统对科研工作寄托了极大的希望，认为有了电子病历，所有科研就没问题了，这个对电子病历厂商是一个极大的挑战。从查阅的一些医学科研发现，很多样本数据都不是从一个医院获得的，是收集很多医院样本的，一个医院的病历样本很难满足，是否可认为在实现病历交换前，电子病历对医院科研的贡献就是快速帮助医生在病历文书中查找相应的信息就可，就目前很难达到我们理想的科研功能？6。期望各位大虾提出自己的看法，对国内电子病历近期功能和将来长期功能的一些评价提出一些建议和看法，这样也给医院选择电子病历提供一些参考性的指标，也利用国内电子病历的健康发展，目前很多只要是计算机化都叫电子病历的太多了，呵呵！以上是个人的几个感想，因水平和认识有限，不足之处或不对之处，希望大家补充和纠正。

张琨 · 发表于 2006-8-5 09:38:52

愚见如下：1。有的认为医嘱是电子病历的一部分功能CPOE系统是属于医院HIS大系统概念下的独立应用系统。各个厂商对产品范围定义不一样，有的整合在一个应用系统里，比如CIS里算一个功能模块，有的单独作为一个产品。所以，我的想法是不必硬性规定CPOE是属于哪个系统里的，医院根据自己应用需要可以自己决定如何采购、应用。(当然不排除大部分医院连自己想要什么都不知道，被厂商牵着鼻子走了)电子病历如果是指EMR的话，我看到有的产品是整合CPOE应用的，当然也有独立的。但没有一个是划分到EHR系统里的。这样，他们的关系比较明确了吧。2。对检验、检查的结果整合与PACS调用是电子病历功能的一项重要指标对于有将集中系统连接起来的需求的医院，这个功能当然是他的重要指标之一。但这个功能也要配合对LIS, PACS,RIS采购时一并要求。单独强加给EMR厂商，有点要求太高了，在行业标准缺失的当下，毕竟不是一个巴掌拍得响的问题。3。病历书写方式问题与科研数据收集的关系病历电子化之后，从半结构化到结构化，如果能够做到横向数据挖掘，当然对科研数据收集有帮助。如果还是Free text的方式，我看不出有什么价值，起码从科研角度来讲，没有减少啥工作量。4。对现有病案的电子化程度是否应该成为一项重要的指标？我认为不可。将传统电子病案电子化了就算电子病历的概念是说明我们的电子病历应用还处于初级阶段，处于Documenter阶段。我看到的国外的比较先进的系统，几乎都找不到传统病历的影子，而他们在临床过程的角色已经起个helper的作用了。（我第一次见到这样的系统的时候也非常惊讶，和传统病历模式差的太远了，心想怎么能在中国的医疗环境应用呢？） 5。当前电子病历系统对科研的贡献问题我对这个问题是Positive的观点。但贡献多少是个问题。病历电子化之后能够方便查询是最基础的要求，如果支持大量病历的数据挖掘更好。当然实现这些应用要看医院的科研需求，采购系统预算和市面上产品的功能等多方面要求。6。期望各位大虾提出自己的看法，对国内电子病历近期功能和将来长期功能的一些评价提出一些建议和看法，这样也给医院选择电子病历提供一些参考性的指标，也利用国内电子病历的健康发展，目前很多只要是计算机化都叫电子病历的太多了，呵呵！呵呵，国外医院信息系统规划、采购中这是一项必须的服务，有很多资料可以参考，也有比较成熟的工作方法指导。每个医院有自己不同的需求，对具体应用系统的要求自然也就不一样了。因此这样工作是有很高知识和经验价值在里边，而且要与具体需求结合。btw: 如果国家搞一个电子病历基本功能规范，“基本”的还好，建议不要太细，限制了国内的厂商创造性。而且也要看到应用发展的客观规律，不要因为规范反而阻碍了行业发展。

claude · 发表于 2006-8-5 16:02:34

CPOE在美国的应用很早，它是一个可以独立使用和购买的系统。在美国医嘱智能化，即和用药提醒，药物反应等建立智能联系比较早，这不同于国内HIS厂商目前提供的医生站上的医嘱功能。但是，电子病历作为病人病情、医疗实践和医疗行为的记录系统来讲，医嘱应该属于电子病历系统的一部分。一个好的、智能化的医嘱系统应有医生的参与设计和规则制定，这样跟能满足医生的业务需求。目前HIS商作医嘱，只是作为药库的延伸，因此，我们可以说中国目前的医嘱是应该由HIS商来做。在国外很多医院，药库和医院没关系，医嘱当然就应该有电子病历厂商来做了。想问问张锟先生，国外没有药库的医院或诊所，其所用的CPOE是通过接口和PARMACY相连接，还是病人拿着纸张处方到院外药店取药？关于电子病历的近期功能和远期功能近期：目前我们的医院是一个个独立核算的经济体，他们对电子病历系统的要求只围绕自身工作提出。如加快病历文书的写作以让医生有更多的精力关照病人，将现行病案电子化同时满足医政部门对病案的要求（这种要求还是基于纸张病历而制定的），将检验检查的申请和报告获取电子化，节省时间，加快工作流。在此基础上，医院希望电子病历系统能在医学统计上为医务部门减轻劳动，能对病历的书写质量及时监控提醒，以产生符合要求，经得起检查的高质量的病历。由于薛万国和广州军区总医院等业内pioneers的努力，医院知道了病案的电子化不等于纸张病案存入计算机（如扫描后存储，如用WORD写病历），而是要用XML结构化的语言来描述和存储医学相关内容，知道结构化的描述可以用预先设计好模板来辅助书写，而预先设计好的模版有利于写出规范的病历，有利于将来从设计好的节点中提取知识点。由于XML结构化书写引入病历采集，主观采集病人信息和病案文本电子化的诸多问题得到解决。剩下的主要就是设备采集的客观信息如何入网，即医技科室的报告如何集成到医护工作站，即不同子系统集成的问题。因此，就目前中国医院体制和医政管理的现状来看，医院电子病历系统功能只要能实现XML结构化书写，能建立起一批高质量的病历模板，能集成LIS、PACS、心电图等常见系统，提高从开申请单到获取报告的速度，能和医嘱接口让医生护士使用同一登录号登录，就基本达到应用要求。至于目前学界讨论较多的互通互联，鉴于目前的医疗体制，实用性不大。不同医院之间互通互联的的电子病历（EHR）对中国医院没有吸引力。降低全社会的医疗开支并不是医院的责任，相反它和医院的利益是冲突的。只有建立第三方支付制度，通过保险公司推动，互通互联电子病历系统才有市场。现在我们过多的讨论interoperable，结果是公司推不出有用的产品，医院现实问题得不到解决。互通互联的电子病历很重要，美国、欧洲都很重视，花重金推动，但是以HL7为代表的交换标准尚不成熟。路还有多远大家可想而知。李包罗教授等专家搞得基本数据集是一个重要开端，但离应用还有距离。我们不能因为有一顿好的晚餐等着，就不做午饭。 <div>此帖由 claude 在 2006-08-05 17:37 进行编辑...</div>

张琨 · 发表于 2006-8-5 21:42:54

关于你提到的处方流转问题，我整理一下资料：英国的情况: 01年以前，英国由三家公司发起了电子处方的试点，分别采用了"推模式"，“拉模式”，“混合模式”。具体模式内容可以参考：<a href="http://www.pjonline.com/Editorial/20010407/news/newsfeature.html" target="_blank">http://www.pjonline.com/Editorial/20010407/news/newsfeature.html...ewsfeature.html</a>在05年2月份开始，英国政府开始英格兰地区的处方电子化项目EPT（Electronic Transmission of Prescriptions）。在05年底06年初完成一期基本的功能分析，并在部分GP和药房间采用。在今年中到下半年开始进行第二期的扩大实施规模和更加完善其功能。争取在07年由目前的纸质和电子处方两条线的方式全部转到电子处方上来。澳大利亚的情况：澳大利亚也有一个全国性的电子处方系统(MediConnect)。这个系统主要储存患者就诊的用药信息，连接机构包括卫生部，保险机构，医院，药房，当然还有用户自己。在患者授权前提下，药剂师和医生可以查阅患者过去用药记录，以帮助更加准确的处方。加拿大的情况：加拿大的应用基本和英国的一样。只是她的发起单位是非盈利性独立组织，而非政府。他们实现的功能基本和英国一样，项目名称为(Health Infoway)这几个国家的特点都是以“公费医疗”为主，这样的医疗体制比较适合大规模的电子处方的需求。当然他们在此过程中也面临技术风险、各种各样的成本上升和民众接受程度低等阻碍。以上内容如果在相关文献引用请注明转载出处。

熟透番薯 · 发表于 2006-8-11 17:42:10

在很多地方都看到电子病历对科研的作用,并试图结构化,得到统计信息. 却较少看到电子病历如何改善对病人的服务,把科研搞上去了,从而达到改善服务,提高质量?

dongxi · 发表于 2006-8-11 21:37:06

这大概是个很有趣的问题，或者直接地说，病案记录资料的量化分析，对医疗服务的改善，有何俾益呢？有一些方面，如基于症状的流行病学监控——举例如香港的SARS病历，现在我们的公卫体系也开始有这样的需求了；发现疾病诊疗规律，挖掘疾病与治疗方法之间的关联，——发现未知的规律。结构化的录入使临床医疗的记录更容易为人所掌握，进一步普及临床医学技术。将会有更多人因此而受益基本上，结构化病历的应用是建立在大规模数据的基础上的。其应用价值，也必须是面向大范围的病人群体。如果针对个别病人来说，大概结构化的作用并不明显。 <div>此帖由 dongxi 在 2006-08-11 22:08 进行编辑...</div>

jhs1 · 发表于 2006-8-12 08:25:51

<div class='quotetop'>引用

linforest @ 2006-08-11 22:43)</div><div class='quotemain'>结核可能性大，不排除肿瘤，建议定期复查...</div>这些是很正常的诊断词语，其它如：未见明显异常，等。一方面是，医学科学客观上可能只能作到这个程度，另一方面是，面临当前的医患关系，这样做也是一种对双方的保护。

claude · 发表于 2006-8-12 09:44:06

医学术语结构化录入，一有利于规范用词，二有利于数据提取和利用，三有利于将来的数据交换。XML是一种便于交换的语言，其结构化的特点又正好能满足病历中医学描述的统一。用语的统一在全国范围应通过数据集定义实现。在具体的应用科室也可通过约定的字段（陈联忠叫知识点）来规范医生的书写，将来提取利用就方便。如“心前区疼痛”和“无心前区疼痛”，前者是作为冠心病特征医生只要听病人述说了，一般肯定会录入，但是作为后者，病人无感觉就不会叙述，医生录入书就有可能漏掉。如果有了结构化录入技术，我们可以设计成二者必选其一。这样医生描述病历的质量就高了。这个病历有利于将来研究无心前区疼痛的病人的症状特点。可以看出，结构化并不是只有利于科研，对医疗行为的过程控制也有作用。其实，一提到结构化有利于提取数据，有人马上就说这是针对科研。结构化如果仅仅有利于科研，那小医院就没必要上电子病历了。如果结构化就为了查询，哪我想问没有应用思路的查询有什么用？结构化为我们提供了很多可能，如何利用是另外的事。 <div>此帖由 claude 在 2006-08-12 09:47 进行编辑...</div>

小城医生 · 发表于 2006-8-12 10:06:58

<div class='quotetop'>引用

熟透番薯 @ 2006-08-11 09:42)</div><div class='quotemain'>在很多地方都看到电子病历对科研的作用,并试图结构化,得到统计信息. 却较少看到电子病历如何改善对病人的服务,把科研搞上去了,从而达到改善服务,提高质量?</div> 番薯兄许久没有现身了。。。 在我看来，改善服务提高质量更多是对如何对电子病历的（后继）应用上，如何利用所谓结构化的数据进行分析得出显性的知识，为患者，科研，管理服务。很显然这不是电子病历本身能提供的。2年前的一个电子病历研讨会上，有人提出，现在到底对病历的那些数据需要进行结构化似乎没有专门研究，也就说，也许不少结构化的数据我们根本不需要！纯粹是为了结构化而结构化。

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