再谈协和医院的病历

jhs1 · 发表于 2006-9-21 10:37:26

病案里的医道仁心 2006-09-20中国青年报 本报记者林天宏 9月15日下午3点，北京协和医院北配楼三楼报告厅里，一群来自北京朝阳区 某医院的“白大褂”，在数十块一人多高的浅绿色展板前交头接耳。这是两家医 院之间的一次业务交流——参观协和医院的病案展览。 看得出来，一块印有一张连体人照片的展板，吸引了这群医生的眼球，大多 数人都在这块展板前驻足许久。这块展板上详细记载了中国第一例连体人分离手 术的病案：江西刘氏兄弟，由胸前一个拳头大的肉桥相连，18岁时各娶一妻，各 生一子。1957年，这对在一起生活了68年的连体兄弟，在协和医院被手术分离， 一位在术后4小时死亡，另一位活到了77岁。 在连体人病案的展板边上，是一份梁启超的病案。 1926年3月8日，因患尿血症，梁启超住进北京协和医院。经检查，医生发现 其右肾有一黑点，诊断为瘤，遂予以手术割除。术后解剖此肾，确实有一个大如 樱桃的黑点，但并不是癌症。随后，社会上传言不胫而走：因医生判断失误，竟 将梁启超健康的右肾切去。一时间，舆论哗然。 就在反对西医的声音越来越强时，梁启超写了一份英文声明，题目是《我的 病与协和医院》，翻译后发表在《晨报》副刊上，至今仍然保存在病案中，此次 展览中也一并展出。 梁启超在声明中写道：“右肾是否一定要割，这是医学上的问题，我们门外 汉无从判断。据当时的诊查结果，罪在右肾，断无可疑。” 孙中山、蒋介石、张学良、宋氏三姐妹……一大批近现代名人也都在协和医 院留下了自己的病案，在这些病案的记录者中，有包括林巧稚、曾宪九、张晓楼、 吴蔚然、张中堂这些医学大家的名字。无论是上世纪三四十年代的英文病历，还 是后来50年代的中文病历，都工整、详尽，甚至连配图都细致入微。 “让我们的医生向协和医院学习，如何正确规范地撰写病人的病历。”带队 的医生在留言簿上写下了这样的话。 只有协和医院保存有从1921年到1941年在这里出生的婴儿病案 病历，又称病案，是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的真实记录， 是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察，经过归纳、分析、 整理书写而成的医疗档案资料，具有十分重要的医学价值。 病案是协和医院的“三宝”——“名教授、图书馆、病案”之一。这片建设 于北京豫王府旧地，被绿色琉璃瓦覆盖着的宫殿式建筑，已有85年的悠久历史， 保存的病案已达到240余万份。 这240余万份病案，被完善地保存在协和医院门诊楼四楼的病案室里。数十 个刷着白漆的两人高的铁皮柜，里面是无数特大号的铁皮抽屉，“哗啦”一下打 开，数百份文件夹大小的病历映入眼帘，暗黄的牛皮纸封面，掩饰不住80多年岁 月的褶皱。 1921年建院初始，国内并无保存管理病案的现成经验，当时的病案室主任王 显星为协和医院设计了一套“整体制”的管理方法：一位病人在医院内只建立一 份病案，各科通用，不管病人住院、就诊多少次，所有的医疗记录都集中在一份 病案内，终身保持一个病案号。 这一病案管理制度，不仅开中国现代病案管理制度之先河，在当时的世界上 也属于领先地位。据协和医院院史载：上世纪30年代，王显星曾向医院领导提出 赴美国进修考察的报告，当时的院长，美国医学家胡恒德（S．Houghton）说： “不是你到美国学习，而是美国要到协和学习。” 这些详尽的病历档案，每一册都记录了医务人员对疾病的诊断和治疗经过， 为医学研究提供了资料和数据，在医生们遇到疑难病例需要帮助时，只要将病例 交给病案室，工作人员就会从上百万份病案中提出相关的病例。 上个世纪60年代初，我国著名经济学家马寅初先生的夫人患病，很多专家都 无法确诊，最后请到了协和医院的著名内科医师张孝骞。张孝骞在没给病人做任 何辅助检查的情况下，仅通过详细询问其病史与查阅相关病历，就准确地诊断出 马夫人的病症。此事轰动了当时的医学界。 近年来，国际医学界越来越普遍地认为，人一生的健康状况，与最初在子宫 内的发育状况密切相关，它甚至关系到一个人中老年可能会得的各种疾病。 基于这种认识，美国国家卫生研究院发起一项名为“宫内发育与老年病关系” 的计划——在全世界范围内，对1921年至1941年出生的人，进行出生期和老年期 身体状况的对比统计研究。 有关专家到中国考察后发现，只有协和医院保存有从1921年到1941年在这里 出生的婴儿病案。从2003年起，这项研究的中国部分，便开始在协和医院进行。 协和医院病案室主任刘爱民说，在协和保存完好的240多万份病案中，已经 找到了符合条件的2000多位老人。他们中，有梁思成和林徽因的儿子梁从诫，还 有吴文藻和谢冰心的女儿吴青。 翻开发黄的案卷，那上面有婴儿出生时留下的花瓣似的小脚印，还有他们的 接生医师林巧稚，用娟秀的英文书写的出生证明和签名。 病历写得不好的，很少能成为出色的医师 医学科学是一门实践性很强的科学，让医学生们尽早与疾病短兵相接，把书 本还原为应用，使理论转化为认识和经验，这是医学生们登堂入室，进入医学殿 堂的唯一正确路径。 重视病案是协和医院的传统，它是医学院学生临床入门的基本功，也是医生 考评的依据。 协和医院的病案书写，很大一部分是由刚从协和医科大学毕业的见习医师完 成。见习医师刚进病房，要做的是采写病史，自己动手为病人做常规化验检查， 在各种检查结果的基础上做出初步的判断，写出完整的“大病案”，然后交给导 师。 “病历写得好，就一定会成为好医师，病历写得不好的，很少能成为出色的 医师。”每一个在协和医科大学就读的学生们，都从各自的导师那里听过这句话。 这些见习医师们，每人都有一位指定的导师。在他们采写完病历之后，导师 会和学生一道对病人进行复查，核对化验的结果和各种体征。 由于缺乏医疗实践经验，临床思维能力也还在逐渐形成过程中，见习医师常 常在资料搜集与病情分析方面存在不足，甚至对病案书写的基本要求、格式都有 着不理解之处。这就需要导师们对其严格要求。 现年85岁的中国医疗史研究专家董炳琨，1960年任北京协和医院副院长，主 管医院的医疗与教学。他说了这么一件事：一批协和医学院的见习医师来妇产科 实习，导师林巧稚要求每个人完成10例初产妇分娩全过程的观察，并用英文写出 完整的产程病案。学生们仔细观察和记录了分娩的全过程，林巧稚一份份看过后， 只在一个学生的作业本上批了“Good（好）”，其余的全部退回重做。 这些学生更认真地观察与记录，结果，林巧稚依旧不满意。 于是，这些学生找来“Good”的作业，对照之下发现，那位同学的病案记录 上，只比他们多写了一句话：“产妇的额头上冒出了豆粒大的汗珠。” 这样丝毫不留情面的严格和认真，现北京协和医院血液内科的张安教授也曾 经历过。张安是我国著名内科专家钟惠澜的学生。当年，他的第一份病历被钟惠 澜用红笔改得面目全非，“只剩下名字的三个字是自己的”。 导师还会就病人所患疾病可能的种种病因和问题，向学生提问。因此，见习 医师们在向导师提交病历之前，都要跑图书馆和病案室，查阅相关病例的资料和 各种书籍文献，对自己分管病人的疾病做最充分的了解，避免在导师们严苛的追 问下理屈词穷。 一个协和医大的学生，在她毕业多年以后曾深情地写下这样的文字：“…… 我依旧记得病案室里的书桌和高背靠椅，协和许多教授（在那）有着自己的固定 座位，他们的星期天常常在那儿度过。阳光透过窗户洒进房间，那些熟悉的身影 一动不动地镶在窗框里，像是一幅幅逆光的剪影……” 老协和成为两类人最多的医院——达官贵人和走投无路的穷人 现代西方医学理念认为，疾病大多与患者心理的、情感的和社会的因素有关， 任何一家医院，如果不能提供社会服务，只是设备精良、具有一定的医疗水准， 还不能被称为第一流的医院。 在这样一种理念下，协和医院从建院初始，便设立了“社会服务部”。这是 一个特殊的医疗机构，它的职责是为确有困难的患者提供经济、心理、愈后的服 务、同时也可以为医生提供治疗前的社会调查和治疗后的追踪随访结果。 老协和的医生们，时常会遇到因生活贫困而无力支付医疗费用的病人，这时， 医生就会去找“社会服务部”的工作人员，把病人介绍给他们。 随后，工作人员对患者进行社会调查与家庭访问，写出对患者生活状况的书 面报告。社会服务部再根据报告，商量决定对病人的资助方式：减免或分期偿付 医疗费用、或给予衣物、路费与营养资助，甚至还提供殡葬救济。 这些衣领上绣着“SOS”（“社会服务”的英文缩写）的白大褂，多是刚从 全国各大学社会学系毕业的学生。他们所做的调查报告，都附在病人的病历后面， 是医生的重要参考材料，而他们对出院病人进行的随访调查，既让病人及时得到 指导，防止疾病复发，又为医生的科研提供了宝贵的资料。 这些调查报告作为病案的一部分，和病案装订在一起。几十年过去，病案室 里还依旧完整地保留着这些原始记录。在这些发黄的纸上，依旧可以清晰地辨认 出这样的字迹：“……大夫优待，按八五折计算……”“……大夫免收费用……” 根据董炳琨的研究，上世纪30年代，是协和医院的社会服务部职能最完善的 时代。正是由于有了社会服务部，老协和才成为两类人最多的医院——一类是达 官贵人，一类是走投无路的穷人，“他们的工作，不仅仅有作为病案保存的价值。 对穷苦人的帮助，也体现了医生这个职业的社会关怀和理性。” 董炳琨说。 协和医院的社会服务部撤销于1952年。同年,中国所有的大学，全部取消了 社会学系，原因是当时有人认为：共产党领导下的社会主义国家，不存在社会问 题。 一位无名医生的铭文：有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰 从1939年起，董炳琨就在八路军120师医疗队工作，参加过解放战争和抗美 援朝。这个行医60多年的老医生，对北京协和医院院史有系统、深入的研究，曾 主编、撰写过数部医院管理专著。 在董炳琨对医患关系的多年研究中，他发现，许多医疗纠纷的发生，不是技 术原因，而是源于?耙椒降姆裉取⒂镅怨低ê驮鹑涡姆矫妗钡奈侍狻? 而医院与医生漠视病案，正是当下医患关系紧张的一个缩影。“别说病案了， 现在的年轻医生，连处方上的字都敢写得七扭八歪。”董炳琨不住地摇头。 多年以前，董炳琨曾在老协和图书馆的一本英文原版书上读到过：英国的撒 拉纳克湖畔，镌刻着一位无名医生的铭文： 有时去治愈； 常常去帮助； 总是去安慰。 在董炳琨看来，这来自遥远地方的湖畔铭文，正如同老协和所保存的那240 万份病案一样，深刻地阐释出医生这个职业的人道使命，折射出人性的温暖。 “希望协和的这次病案展览，能够让年轻医生，和那些即将进入医学这个神 圣殿堂的学生们明白，如今的我们，究竟丢失了什么。”董炳琨叹息道。

jhs1 · 发表于 2006-9-21 15:37:38

<div class='quotetop'>引用

jhs1 @ 2006-09-21 10:37)</div><div class='quotemain'> 病历写得不好的，很少能成为出色的医师 医学科学是一门实践性很强的科学，让医学生们尽早与疾病短兵相接，把书 本还原为应用，使理论转化为认识和经验，这是医学生们登堂入室，进入医学殿 堂的唯一正确路径。 “病历写得好，就一定会成为好医师，病历写得不好的，很少能成为出色的 医师。”每一个在协和医科大学就读的学生们，都从各自的导师那里听过这句话。 “希望协和的这次病案展览，能够让年轻医生，和那些即将进入医学这个神 圣殿堂的学生们明白，如今的我们，究竟丢失了什么。”董炳琨叹息道。</div> 病历，不仅是病人病情的记录，也是医生工作态度和水平的镜子。希望电子病历，不至于影响和改变病历的这些内涵——充满了人文精神的内涵。

claude · 发表于 2006-9-21 21:06:07

it is unavoidable for traditional paper-based record lover to be dispointed. era and its technological setting has totaly changed. template will make emr less unique and boring in form.

respiration · 发表于 2006-9-22 09:14:47

病历书写确实体现了医生的水平.特别是在诊断依据和鉴别诊断方面.但是有人担心设计好的电子病历模板会使病历体现不出来医生的水平,那就太片面了.如果出现了这样的情况,只能说明电子病历模板的设计不够规范.水平低的医生在写病历的时候往往不如水平高的医生想的全面,这是经验的\知识的差距,如果我们的电子病历模板是按照每一种疾病的最全面的规范标准设计的,那不仅会提高水平低医生书写病历的水平,更能够提高他的业务水平.总之,写病历不是写散文,水平高低不是文笔造成的,而只能是不够规范.

jhs1 · 发表于 2006-9-22 15:33:15

理论上应该是这样，实际上却往往是那样。南辕北辙的事情，我们经历得太多了。 <div>此帖由 jhs1 在 2006-09-22 15:33 进行编辑...</div>

respiration · 发表于 2006-9-25 09:12:39

有没有全国的病历书写规范、医嘱书写规范和处方书写规范？

tyq · 发表于 2006-9-25 11:13:18

有

respiration · 发表于 2006-9-25 16:11:00

<div class='quotetop'>引用

tyq @ 2006-09-25 11:13)</div><div class='quotemain'>有</div>真的?我看到的都是各省市自己的,能给我发一份吗?谢谢!

小米 · 发表于 2006-10-1 22:11:48

注意一下法律法规：病历书写规范等等

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