转贴：PACS 评估、购买、上线与管理基本知识

achuan

PACS 评估、购买、上线与管理基本知识
PACS 是 Picture Archiving and Communications System 的缩写。其主要用途包括：
1. 用数字影像数据库 (Image Archival and Management) 来取代传统的胶片库
2. 用医生诊断工作站 (Review Station) 取代传统胶片与胶片灯
3. 用数字影像共享(Image Distribution)取代传统的胶片邮寄
4. 用 DICOM 3.0将全院各种医疗影像设备联成一网 (Image Communications)
5. 影像处理和计算机辅助诊断 (Image Processing and Computer Aided Diagnoses)
6. 通过 Internet 或电话 modem 进行远程诊断与专家会诊 (Teleradiology)
PACS 的意义不只是在数字化， 而更重要的是：
· 疏通工作流程从而提高设备与工作效率和增加收入
· 省去与胶片相关的费用来降低成本
· 减少重拍的几率
· 更新技术来提高竞争力
· 提高服务质量
· 吸引优质人才
· 健全病人资料的自动化管理
PACS 适用对象包括有多种影像设备的医院、有几个院区的大型医院、有一定规模的普通放射科、只有一种影像设备的科室 (如妇产科、消化系统科、心脏科、核医学等等)、影像中心和私人诊所。
PACS 推广的早期，如美国的 5 年前和中国的目前，大家主要注意力在以下方面：
· 普通放射科 PACS -- 主要 CT, MR, 和X-光类 (如胸片、乳腺、骨骼、DSA 等)
· 单科 mini PACS -- 如超声波、核医学、PET 等
· 远程诊断系统 (teleradiology) -- 往往主要目的不是远程, 而是穷人的 PACS 系统，如 eMed 和 Stentor
全院 PACS 牵涉面较广，大部分 PACS 厂家没有齐全的功能。欧美几大 PACS 厂家如 GE、西门子、飞利浦、Fuji 等都只能靠与第三厂家合作才能做到全院级 PACS。
国内 PACS 比较特殊的两个地方是：
· 打报告 -- 放射科医师一边看图像一边打报告 (一份报告收 10 元几十元不等)
· 继续打胶片 -- 照理说有了 PACS 就不用印胶片了，在国内不行 (一张胶片看大小收几十元不等价钱)
考虑和评估 PACS 首先要统一对其目的、意义、预期效果和几年预算的认识， 为了 PACS 而上 PACS 不但会花很多冤枉钱，而更主要的是一线医务人员会损失宝贵的看病、治病的时间。
转贴自：中国PACS论坛

achuan

普通放射科 PACS 的筹划与评估
如贵院放射科计划上 PACS, 有些基本调研与筹划工作要做：
- 写份现有设备和计划中设备调研报告：厂家、模式、型号、有无 DICOM、能否卖到 DICOM；一年做几个检查 (分类)， 一年打印多少胶片，有几个医师和技师。
- 成立专案组制定目标、预算、预期效果；调研他家 PACS 应用经验；内部与各级管理与医务人员沟通、统一认识。
- 写份评估计划，其中包括评估准则。如果选择招标方式，写招标书。
- 调研医院网络现状，没有或落伍的话要安装或升级。
要特别注意到的是设备的数字化程度和要达到的数字化程度。
- X-光胸片机与普通 X-光有几台？每天做多少病人？是否已经配 CR?
- 有没有日产 FluoRex 类 (能连续拍片的) X-光机。
- 胶片打印机是干式 (激光) 或传统湿式 (化学显影定影)? 有没有 DICOM?
- CT 是哪家， 哪个型号，哪年产的？ 有没有 DICOM?
- MR 是哪家， 哪个型号，哪年产的？ 有没有 DICOM?
- DSA 这做静态还是静态动态都做？是哪家， 哪个型号，哪年产的？ 有没有 DICOM?
这方面调研很重要，因为不少钱要花在这里。打个比方，
- 医院共 4 台 X-光机，其中专用胸片 1 台，有一台在急诊科。每台每小时做 5 个病人，平均每个病人两张片子。尚无 CR/DR。没有 FluoRex。有时会有病人自己带片子进来。
- 有一台进口 CT,目前没有 DICOM。8000 人民币可以买到厂家 DICOM。
- 有一台进口 MR,目前没有 DICOM。12000 人民币可以买到厂家 DICOM。
- 有一台 DSA, 静态动态都做。没有 DICOM。
- 打印机没有 DICOM 功能，但是可以配 gateway。
因为要上 PACS, 这意味着什么？
- 要配 CR。 配一台 10 槽还是 4 台单槽， 或 2 台 5 槽？ 是不是换成 2 台 DR? 急诊室要不要配？ 要做多方面调研。
- 要买厂家 CT 和 MR DICOM。本人不推荐在 CT, MR, ECT 和 PET 上用视频抓像机，有第三家数字 gateway 可以考虑。
- DSA 或买厂家 DICOM，或配有动态抓像功能的 gateway。
- 如果想从 PACS 工作站打印胶片，要考虑新配置一台 DICOM 打印机或加一个 gateway (价钱可能差 USD$0 万到 5 万)。
- 因为病人会带来胶片，还要考虑留下几个胶片灯，或配胶片扫描机。 胶片扫描机分激光和 CCD 俩种技术，激光贵一倍左右。
这些加起来可以是整个 PACS 项目开支的很大一部分。另外，因为国内上了 PACS 还继续打印胶片，也可以考虑不用 CR, 装几台好的、自动化程度高的胶片扫描机。

achuan

PACS 上线与上线准备工作
欧美购买 PACS 与到商店买条裤子差不多， 都是现成产品，买完叫商店把裤脚调一下就行了。极少极少临时找个裁缝做一条裤子的现象。
因此，PACS 上线在欧美相对简单，安装往往只要一个周末，但是也要个把月到半年的调试和磨合时间。
- Site Survey：要有个 site survey 表， 安装前早早就填好了。其中包括各设备厂家、型号、软件版本、IP 地址、AE title、port number 等等。
- 安装前的协调：PACS 安装前要通过客户联系与 HIS/RIS 和影像设备厂家的协调。影像设备厂家维护人员要将 PACS 服务器的 IP 地址、AE title、port number 等信息输入到他们系统里去。可以提前进行，也可以在安装当天进行。 如果 HIS/RIS 与 PACS 有 HL7 或 DICOM Modality Worklist 的沟通，这些协调工作也应在装前就做好了。
-工作站调试与磨合：除非一个 PACS 非常简单，只接一台设备，不然没有 plug-and-play 的好事。PACS 安装以后有一段时间的调试和磨合过程。通常出现的问题是：图像可以传过来，但是图像载入/显示速度太慢，显示出来与 console 上有出入，图像传得不全或太多，用户觉得界面不够理想， 报告摸块不全，或者有些设备干脆接不上。这些问题要一段时间边用边改进。有时 5-6 个、甚至几十个医生和技师各有各的想法，磨合起来困难程度就会比较大，这种情况最好有一个好的验收文件，参照购买合同和验收文件，等验收完了再考虑附加功能。
- 服务器的调试与磨合：DICOM 图像服务器的主要用户是 PACS 管理员，因此磨合起来比较单纯。关键是图像传输、管理、升级、备份、压缩等问题。另外就是图像的 QC (quality control)，图像过来资料不全怎么办？一个检验变成几个了怎么办？与 HIS/RIS 资料不吻合怎么办？
- 加接原计划中没有的设备：原计划中可能只要接 1 台 CT、1 台 MR、 一台 CR。PACS 安装半年以后医院要将超声波、ECT、DSA 与内窥镜也接进去。这样会产生很多问题：1) 工作站没有胜任显示和分析这些图像的功能， 2) 报告生成软件不支持这些检查类别，3) 客户要厂家提供这些附加功能但是又不愿意再多花钱。
每个 PACS 项目都有变成 open-ended，无法收尾的趋势。这个对医院内部似乎合理，因为投入了资金和专人，总想不断扩大和完善。但是对厂家来说如没有一个很好的项目验收方式，卖一套 PACS, 无论大小，都可能变成一个卖身契，造成亏损和破产局面。 因此初期谈判和与医院的互相谅解和合理计划与合作是非常重要，每期工程都要有具体的目标和财政预算。

achuan

PACS 维护、支持与管理
PACS 维护、支持与管理在北美一般分成四层责任制。
- 科室技师支持第一线影像传输与工作站的的应用 (包括技师部分和医师部分)
- PACS 管理员与医院 IT 支持服务器、网络和各科室的协调
- 代理商或厂商地方办事处提供二线技术支持 (一般通过电话、email 或现场处理)
- 厂商总部技术核心提供三线技术支持 (一般通过电话、email 和远程登录来实现)
工作量的大小要看产品的设计、技术牵涉面和医院应用的复杂程度。 好的产品安装后一个月就可以稳定下来，不需要多少支持；没有经验的公司做的产品有可能几年还达不到要求。应该来说 PACS 管理员的工作是不会太枯燥的。
医师每天有一个工作清单，上面列了病人和检查内容 (可以是临床医师的医嘱)。这个工作清单有可能以一叠的手写表格，也有可能是 HIS/RIS 里的一串纪录。
如果医师在工作站上找不到所需要的病人或图像，第一个问的是技师：做完了没有？ 图像传过来了没有？ 如果技师说做完了，图像也传了。技师首先要看医师有没有操作错误， 比如说检索的时候过滤参数有没有搞错，然后查查看服务器上有没有、为什么工作站上没有等等。有可能是自己的操作错误，重新在传一遍。 解决不了最后再找 PACS 管理员和厂家。
如果产品功能上出了错，比如说肝脏应该在右边的显示到左边去了，应该立即联系厂家。有的时候是错觉，比如说 MIP 投影出来的三维图，你每次把头转一下再看，会发现有的时候心脏在左边、有的时候在右边。这是正常的。
如果有远程诊断这部分，支持工作量会大不少。网络牵涉到许多其他问题，如登陆密码、网路可靠性、病人资料如何保密等等。
看具体保修合同，硬件出了问题有可能要叫硬件厂家来修、然后要重新安装软件。
另外如果影像设备公司升级或修理了机器有可能会影响整个 PACS 流程。原来运行的好好的流程可能就不工作了。这时候要诊断一下那个环节出了问题：IP 地址改了？ DICOM 设置冲掉了？DICOM 版本改了造成不兼容了？

achuan

DICOM 接口、非 DICOM 数字接口、视屏接口
上 PACS 遇到的第一个问题是如何将影像设备的图像传到 PACS 系统中来。图像传不过来其他一切免谈。因为医院有新、老、高、低档影像设备，图像的数据接口可能五花八门。
- DICOM 兼容系统：如果医院采购时有前瞻性，90 年代中以后的中、高档进口影像设备都可能有配有 DICOM，或可以加 DICOM。有 DICOM Store 功能就能满足 PACS 了。如果医院所有设备都是 DICOM 兼容，那就要放鞭炮了。
- 有些影像设备是先天数字化的，没有 DICOM 也可以设法取出内部存的数字图像文件来转换成 DICOM。这些包括 CT、MR、ECT、PET 和一些数字 X-光类的设备，如骨质密度、数字胃肠、数字减影设备等等。有些高档超声波内部也存了数字图像，如美国的 Acuson Aspen 和 Sequoia， HP Sono 5500, ATL HDI 3000/3500/5000，GE Vingmed 等等。原则是内部含有计算机， 就可能存有数字图像。关键是要能进入这些系统，提取图像文件。然后要知道文件格式才能转换成 DICOM。
- 有些太老的或太低当的设备内部没有数字图像，只能截取视频图像。这类设备包括国产的低档超声波， 日本 Toshiba、Aloha、Hitachi (汕头 B 超) 的中、底档超声波，旧一代的美国超声波如 Acuson XP，ATL Apogee，西门子黑白超，GE Logiq 200, 400 等等。非数字 X-光，内窥镜等等。
很多厂家和医院动不动就给一个设备安个抓相机，视频抓像是没有办法的办法。能用数字就用数字，能买厂家 DICOM (特别是 CT/MR) 就买厂家 DICOM。有些模式抓像是没有多大诊断意义的，典型的包括 ECT、PET、CT 和 MR。
有些设备做很多检查时要用到动态图像，配静态的抓像机也没有多大的意义。这些包括用在心脏科的超声波、DSA 等等。
注：以上指的真正的 PACS，诊断是在工作站上做的， 医生不看胶片， 医生不操作设备 (包括超声波)。国内有很多接单机的报告系统，抓像、写报告 (也叫 mini PACS)，具体那些插的图像是否都有临床意义我不清楚，美国很难找到这样的系统。
JB这些内容写的非常深入浅出，实际上也就是国外一个RFP(Requirement For Proposal)文件需要考虑的各方面。国外在正式的PACS规划和引进过程，通常的步骤是先产生一个需求方案文档（RFP Requirement For Proposal），作为指导整个系统引进过程的纲领文件。在需求方案中充分地规划和定义了医院和影像学科信息化过程所可能要求的主要系统需求，然后按此方案完成系统的引进和构建。这是成功地实现医院医学影像学科信息化建设的可靠保证。

mouse

谢谢achuan，以前JB最早是这里的常客，自从转投cnpacs当了总坛主后，好象就很少到这里来啦，呵呵

achuan

谢谢MOUSE兄，原来还有如此的一段历史啊，我只是觉得JB写的挺好的，就给贴过来了。这里的厂商人员似乎比较少，医生好象比较多。

ironstone

:em08:
不知道JB老大看到会做何感？
:em22:
论坛现在正在酝酿草拟一份HIS应用指导手册，不知道mouse兄和achuan兄是否有想法牵头在PACS方面做一份类似的PACS应用指导手册？

mouse

我的水平不够，也许可以帮个手，我很乐意

achuan

是个很好的提议，我赞同。不过我一不懂技术，二不懂医院行业。也只能做些辅助性的工作。有需要我的地方一定尽力。只是这个PACS应用技术指南怎么个编法，不知ironstone兄有没有什么指导性的宗旨。

mouse

对呀，需要多请些有经验的人吧

ironstone

前一段时间一直在看HL7的应用指导手册，所以有这样的想法，目前正在讨论具体的章节，只是PACS并不是我所熟悉的，所以还不知道怎么去写。

mouse

你可以把HL7的体会先给我们讲讲，让我们了解一下该如何组织结构吗，内容就有很多人可以填了

achuan

最好是先写出一个架构，有个提纲，然后就可以模块化处理，让大家往里面填料。

mouse

严重同意，呵呵