[原创]电子病历小结

sbf2000

今天，再来总结一下电子病历（http://www.miforum.net/cgi-bin/topic.cgi?forum=1&topic=6&show=25）一贴。
这个总结有点长，希望对大家有用哦。
该贴中，首先由danelchen发起，提出了有关电子病历的以下几个论点：
1.电子病历不只是把病历从纸张形式变为储存在电脑里这么简单；
2.现在的管理体制是电子病历发展瓶颈的原因，需要打破；
3.现有纸张病历有大量不必要的信息的重复，没有完全为病人信息服务；
4.现在看到的以word为表现格式的电子病历“除了载体变化以外没有带来新的变化”，“真正的电子病历应该着眼于怎样利用这些日常收集的临床信息”；
5.法律滞后问题。
ironstone对1表示明确赞同，而对2有不同意见，认为：“体制可以推动电子病历的发展”。并且提出了从病案发展过程来看，“目前的病案并不是病历的终极形式”。也就是有必要发展子电病历啦（我想）。
总版主ajuju也表示同意danelchen的观点1。并深刻地指出：“要实现电子病历先要明确其目的，是为了存储？检索？信息传递？不同的目的导致的不同形式的“电子病历”，如果只是想无纸化或者资源共享，word文档足矣。所以需要踏踏实实去深入进去了解电子病历的需求，从医学信息的角度研究它的发展，而不是it技术，更不是概念的比拼。”这个提法与ironstone的“以发展历史的角度，从目的和/或目标去研究电子病历”的观点比较相符。
接着danelchen又总结了电子病历的目的是：
1、存档；
2、增加数据分析的效率；
3、使信息传递变得简便；
4、法律依据；
5、为科研提供根好的可研究的数据源；
6、减少医疗、社会资源的浪费；
并指出目前主要集中在2、3、5。我们应该把重点放在电子病历的书写和传递上。这点跟CDA规范的目标是一致的:-)
这时discoverer站出来说赞成danelchen的论点3。并认为电子病历内容上包括：
1，病人的基本信息；
2，临床医师的诊断和治疗的过程；
3，辅助科室对病人所做的检查及其结果（包括文字，声音和图象）；
4，从PACS,RIS等系统传过来的信息。
danelchen则把以上3，4归为“临床辅助诊断信息，或者叫做客观资料”，2归为医嘱信息，这些都可以分成独立的学科来研究。
紧接着discoverer又提出“结构化的问题是最重要的”，“数据库技术是核心，医生诊断的标准化是关键”，“不仅要能够在电脑中储存，而且要能提供不同的视图供人们远程查询”，“应该动态的记录病人的就诊过程”，“甚至记录病人一生中的此类信息，并与医保等其他系统建立接口”。“病人就诊的时间为轴，以就诊事件为点”来实现。danelchen认为这些想虽正确，但“这种说法过于泛泛而谈，希望看到你的具体的想法”。
于是，discoverer就电子病历的重要内容之一，医院临床信息系统（CIS）作了较详细的论述。这里，discoverer对CIS的模块划分及各模块的内容都有较详细论述。有空大家还可以去回顾一下。
ironstone对discoverer的想法认为“很有条理和见地”。并就“一个病人从他的第一次在社区医疗中心就医开始，就应为他建立一份终身的电子病历档案。”的问题，提出了是否有可能、是否有必要、性价比如何、如何实现、临床应用上的必要性、如何标准化、如何演变等一系列问题。并还是强调他的“用历史的发展的眼光来研究”的主张。
终于，一个临床医师出身的kansun对danelchen的论点2、3提出了不同看法：“因为纪录病人疾病过程必须详细。哪怕几天无变化，所记录的内容相同，也必须纪录”，“坛主呼吁改变改变传统模式，我认为这不是我们该区争取的东西。作为软件设计师，因该想办法利用自己的才智和计算机系统的优势来减轻医务人员的劳动。”并就论点4中的word格式电子病历提到了“永中office”。

我认为：这种从医师角度出发，要求电子化给医务人员减轻劳动强度的要求在现实中是最根本的要求，也是病历电子化的最佳切入点，是最值得我们现在花最大精力去研究的内容。她可能实现是电子病历的最大入口，也是最大难点之一。

于是ironstone对danelchen的论点2继续提出了深入的解释，认为文件模块化，表格化工作巨大，难以实现。而电子病历如果被证实为确实有效的话，可以改变管理模式，使用“病历的电子化管理”的思路来实现电子病历。我想，ironstone的后一思路可能比前面的方法没有多少优势，因为改变管理模式谈何容易？

没有病历文档的结构化、电子化技术为前提，“病历的电子化管理”企不是很盲目，这有背于“用历史的发展的眼光来研究”，把病历记录的目的和/或目标变成了管理的需要了。（薄见，望指正:-)）

然后，danelchen又提出“正确的电子病历的储存解决方案是各种软件的基础”。

我想，关于存储方案，离不开XML和关系数据库，而存储方案还要考虑存储内容的结构，这里我迷信CDA规范！

接下来，starsshow针对discoverer的论述，提了以下几点看法：
1、关于社区。目前国内的社区医疗服务，绝大部分还集中在保健、卫生、防疫和一些简单治疗及处置等内容，社区医生能否承担discover所说的诊断工作有疑问。
2、discover也谈到了传统诊疗过程中有关病人的描述是以自然语言为主的，建立一套数据模型去函盖全部的信息内容，实现起来难度非常之大，这也就是眼下那些电子病历只是提供标准模板的原因吧？
3、蓝牙技术确实很好，我也见过实际应用。但对于那些实力不够强的医院来说，投资是个大问题。
4、至于电子数据由医院和病人双重存储，想法是好的，技术上解决肯定是没问题的。可费用怎么办？移动介质用什么？U盘？有多少病人愿意承担？

discoverer回答如下：1.社区可在发达地区先实现；2.存储用CD-RW；但识别码没有好的解决办法。我补充：对starsshow的问题2的回答是：HL7 CDA。
这时熟透番薯出现了，他对discoverer描述的电子病历内容表示赞同。并提出用电子病历帮助中国的医务工作者进行病源、疾病的统计研究工作。我想，这也是电子病历的重要优点之一，是人们实现病历电子化的最直接动力。
discoverer认为：中国医院在体制、观念、和社会发展及文明程度都是电子病历实现的制约因素，而软件开发倒不是问题。

我想，discoverer从宏观上去这样理解是正确的，电子病历是一个社会发展的产物，当前我国是小康社会，医院并没有要求用何等先进的手段来处理病案，而经济、发展、成本、医疗等才是最重要的内容。所以，我们应该用合理，务实，创新的心态去对待电子病历发展中的问题。

期待大家的再次热列讨论！