美国电子病历进展乏力[转]

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原文阅读: http://www.informationweek.com.cn/iarticle/31271.html


美国电子病历进展乏力（一）：失败案例


尽管电子记录的使用日渐普及，但最困难的数据共享才刚开始启动。并且已经有项目载了跟头。  

《信息周刊》网络版
Marianne Kolbasuk McGee,InformationWeek 2007-6-19  


当人们谈到电子病历的前景时，圣塔芭芭拉郡（Santa Barbara County）常被认为是模范典型。该地区在1999年创立了一个非盈利性机构，用可互操作形式电子记录在诊所之间共享病人的信息，把加利福尼亚地区的各医院和医生办公室连接起来，其目标为提高医疗卫生水平和削减成本。

该项目由著名的大卫•布莱尔博士（Dr. David Brailer）主管，他是医生和CareScience公司的前CEO，CareScience的产品是卫生保健品质监测软件，它也是该项目的首要合同商。肩负着电子病历或叫EMR（Electronic Medical Record）的重任，布莱尔博士从2004年开始花了两年时间担任首位全国医疗卫生IT协调员。为实现目标，几百名医疗卫生管理层人员参与研究了数据交换的形式。

然而到了去年12月，圣塔芭芭拉郡的数据交换计划却悄然落下了帷幕。在耗尽了1,000万美元的资助金后，医疗保健社区却看不到继续这个项目还有什么价值。尽管在该区域还有许多医生仍在使用电子记录，但跨诊所共享数据，轻松地跟踪病人治疗的梦想却已黯然消褪。

圣塔芭芭拉郡作为一块试金石，显示了美国医疗卫生系统向真正的电子病历网络推进的缓慢进程。这次的诊断结果：比你想得还更糟糕。

尽管经过几年全美上下的努力，包括布什总统在2004年时号召到2014年要让大多数美国人享受电子卫生记录，但数字化记录的使用依然处于落后的情形。只有10%的医生办公室使用电子记录。医院推广电子病历的使用时，往往最大的困难——各家医疗卫生服务提供者之间的数据交换，尤其是竞争对手之间的数据交换——甚至还没正式登场，技术本身就引起了问题，如去年由医疗卫生公司凯泽永久（Kaiser Permanente）所运行的医疗数据网络就发生故障中断。还有法律问题、隐私问题、围绕技术的竞争压力问题和投资回报问题等。而数据共享的具体实践也还未在现实世界中获得广泛测试。

但也并非毫无希望，一些共享卫生保健数据的项目显示了进步的征兆。偶尔还有成功案例，像印第安纳州就有一个已长期运行的数据交换例子。一些大企业也越来越倾向于把个人健康记录交由雇员保存，但还不确定这些私下的举动能如何与地区医疗信息机构即RHIO（regional health information organization）在电子病历上的努力相结合起来。而圣塔芭芭拉郡地区的失败，使建立地区数据共享所需的信任和财政支持变得益加困难。

电子健康协作（eHealth Collaborative）组织的CEO米奇•崔帕西（Micky Tripathi）感慨到，“我觉得象在聚光灯下，备受瞩目。”该组织从马萨诸塞州的蓝十字蓝盾牌（Blue Cross Blue Shield，美国一家医疗保险公司）公司获得5,000万美元的支持，它是波士顿地区极富潜力的地区医疗信息机构实践的一部分。下个月它将在对3个首批试点社区的大多数医生推行使用电子记录，尽管崔帕西担心无法覆盖在初期项目以外的小诊所，因为对小诊所而言他们没有足够的经济动力去投资该项目。如果马萨诸塞州这个拥有金钱支持、顶级医疗机构参与和大批技术娴熟使用者的项目也失败了，它必将对这整个行业造成重创。崔帕西表示，“从国家级别的某人那听说，虽然他当时是笑着说这话的，但他绝不是在开玩笑——‘你们可别把事情搞砸了。它对电子病历的推广至关重要。’"

尽管在医疗中引入IT可帮助减少失误还可能节省成本，但卫生保健行业对电子病历和数据共享的急迫性还极匮乏。每个人都有自己的赌注额度，卫生保健系统里的用户也一样。因为承担不断上升的雇员医疗成本，商业公司深觉痛苦并希望情况得以改进，他们相信引入IT能降低成本——就像在公司里应用IT技术能提高改善流程一样。但任何被推动着进行技术变革的人都能理解这样的变革异常困难的原因。

但有的政客已逐渐厌倦了借口。上周罗德岛州参议员谢尔登•怀特奥斯（Sheldon Whitehouse）介绍了3个目标为推动医疗保健信息化进展的法案。第一个法案是创立一个私有非盈利公司开发用于医疗卫生数据共享的基础架构。另一条是为医疗卫生的质量管理提供资助金，包括鼓励电子记录的保存，第三条是把那些做得出色的医生与政府的奖励挂钩起来，奖励他们在预防保健上的成绩。他的目标是更快地达到兰德公司（Rand Corp）的预测，即如果能更好地利用医疗保健领域IT技术，每年可节约800亿美元到2,400亿美元。怀特奥斯表示，“我都等不及了。”

外部压力是必要的，无论是来自立法、病人、还是通过保险为医疗保健埋单的商业公司。在历经失败、酝酿和成功等阶段后，如果没有明显的推动力，从这些地区医疗信息机构的经验看，该进程仍将保守缓慢。

失败项目的检讨回顾

圣塔芭芭拉郡项目失败的部分原因要归结于它的野心过大。它的数据交换承诺在该地区的所有医疗提供者都能共享病人的X光射线、实验室数据、处方、出院病历总结和其他数据——这个目标最后被证明实在太大了。

在漫长的等待里，医生和管理人员早已厌倦了它能聚集来自各种来源的全部数据的承诺。“如果我们采用渐进的方式，如首先获得实验室数据，然后是药房数据，或者按其他的合理顺序，我们本可以取得更大的成绩，” 山姆•卡珀（Sam Karp）分析说，他在圣塔芭芭拉郡项目实施的大部分时间里都担任加利福尼亚州卫生保健基金会（California Healthcare Foundation）的CIO，该基金会为圣塔芭芭拉郡项目投入了1,000万美元资助。

尽管该数据交换被终止了，但该区域的医院和医疗提供者仍然通过门户和实验室提供的直接数据推送进行数据共享。圣塔芭芭拉郡也要面对和地区医疗信息机构一样的大问题：如何证明投资回报，尤其对那些医疗提供者，他们既不能提高费用以支付投资成本，也不能因为预防疾病的发生而获得额外的收入。“你怎么能使同样的商业案例适用于所有人呢？” 美国医疗信息技术协作办公室（Office of the National Coordinator for Health IT）的凯伦•贝尔（Karen Bell）反问道。为圣塔芭芭拉郡数据交换提供法律服务的Sonnenschein Nath & Rosenthal律师事务所的律师布鲁斯•费莱德（Bruce Fried）指出，一旦资助基金用完，已经没有既得利益的医院和医生们，就会认为不值得为数据交换而冒医疗责任和数据暴露的风险。他总结到，所以“始终来说，社区的医疗提供者会看不到继续支持数据交换的价值。”

此类失败将陆续有来。在过去几年，冒出了大约200多家地区医疗信息机构，它们中的许多家都获得了金钱资助。但几年后，大概只有“十数家”能存活下来，哈佛医学院和保健集团医疗组织机构（CareGroup Health System）的CIO约翰•海莱姆卡（John Halamka）预计。“很多这类机构最后会触礁，”还有的会合并，他认为。（译／朱筱丹）

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美国电子病历进展乏力（二）：整合的系统


医疗数据的共享，对医疗系统的整合提出了很高的要求。


地区医疗信息机构责任重大，因为他们要应对医疗卫生中一个恼人的问题：临床数据散落在实验室、药房、医院和每个医生办公室的纸质文档里。

这也是为什么一些最富野心的数据共享和EMR实践都来自整合的医疗系统，比如那些提供保险和各种护理保健的机构，因为绝大多数的数据都统一地放在一个地方。因为作为医疗保险的理赔方，他们还能从医疗IT技术上获得效率和成本的压缩。例如在宾夕法尼亚州的Geisinger健康公司（Geisinger Health）10多年来为200多万病人提供了电子病历服务。而Kaiser Permanente拥有全美国最大型的电子医疗项目，他们投资45亿美元的10年计划现在已过了一半时间。Kaiser Permanente的经验显示，即使具有数据都完全掌握在自己手上，医生也都是自己员工这样的优势，仍需要投入大量的工作，所以这个行业里的其他机构就更别提了。

Kaiser Permanente年营业额为340亿美元，拥有超过800万病人，在2003年开展了KP HealthConnect项目，该项目几乎全面覆盖8个地区里的6个；预期明年会在南加里福尼亚地区和2010年在北加利福尼亚地区部署。它使用来自最大的电子记录软件提供商Epic公司提供的应用软件，这些软件包括救护车护理、住院病人电子医疗系统、预约软件、检查安排和供病人与医生使用的Web门户。这些应用全都基于一个单一的病人信息数据库。

KP HealthConnect项目有8.35万名活跃用户，根据书上说的IT项目最佳实践方式，注重最终用户的培训和参与，因此有上千名医生、护士帮助参与项目的计划、开发和部署。然而，项目还是遭遇令人尴尬的事故和成本太高等问题。

在医疗卫生领域，最令人胆战心惊一点就是数据的访问往往事关生死，一旦出问题就将是个噩梦。在2005年秋天，该公司碰到两次停电，第一次是在为4个地区服务的东岸数据中心。更糟糕的是，数据中心的不中断电源（UPS）也坏了——因为维修过程中的误操作引致数据中心里的后备电源失效。另一次发生在2006年加利福尼亚州数据中心里的停电则影响了西岸地区。

人们持续16到30个小时无法访问任何电脑记录，KP HealthConnect 项目的首席医师安德鲁•维森塔尔博士（Dr. Andrew Wiesenthal）回忆说。医生和员工不得不启用后备程序，如用纸质形式发送试验测试和申请药物。

停电还不是唯一的主要问题。Kaiser Permanente使用思杰公司（Citrix Systems）的客户端软件访问Epic的医疗记录软件。采用这种方式，软件实际上是在中心服务器上运行，Citrix的软件使医疗提供者能轻易保持软件版本的一致，因为Epic提供的频繁升级只需要在数据中心进行，而不需要在每台桌面机上进行。然而，Kaiser公司对Citrix系统部署的规模和范围的管理出现了问题。维森塔尔博士表示，当医生无法用电子方式访问数据时，他们就回退到后备流程。Kaiser去年重新部署了Citrix使它更稳定。现在工作站每隔15分钟自动进行一次数据留影，所以即使断电，也可以把数据的损失减到最少。

但最大的障碍还不是突发事故或设备成本；而是需要大量培训和因磨合而损失的效率。

“如果你认为成本就是软件的授权费、硬件、网络，你就100%地大大低估了它，” 维森塔尔表示。在最大的区加利福尼亚州，“根本没有足够的培训师，”他认为，以致向电子记录转型的进展很缓慢。

尽管项目所耗不菲，但作为一个保险商和医疗卫生服务提供机构，该公司还能从精简流程和取消重复测试等方面获取经济收益。而地区医疗信息机构里医生们可不是为保险公司工作，也就没有这种经济上的优势了。

这也是离芝加哥50英里的伊利诺斯州若利埃市（Joliet）一家名为银十字的社区医院在考虑设立一家小型地区医疗信息机构时，CIO马修•伊博（Matthew Ebaugh）所面临的困境。因为其他机构对交换病人数据有抵触。“其他医院会因为竞争而却步，”他表示。

因此医院启动了一个基于Oracle平台面向服务架构（SOA）的Web门户，它提供了伊博称为“单一视图”的病人信息。而该医院的电子病历系统则包含多家软件厂商用于实验室、X射线、药房和其他病人数据的软件，银十字医院聚集了该地区的一些小型诊所，他们大多都只有1~2位医生，一同采用来自Misys公司并托管在银十字医院的一套电子记录软件。因为银十字医院电子病历联合小诊所的参与就可以把电子记录软件包的价格压到7折。这还只是迈向更深入的数据共享的权宜之计，但伊博认为如果其他医疗卫生服务提供商在该地区组成地区医疗信息机构，托管在他们那的信息就可以被应用到对医疗系统的整合提出了很高的要求。一个更大的数据交换系统中。（译／朱筱丹）

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美国电子病历进展乏力（三）：再等30年?


印第安纳州的项目，系统开发了竟然超过了30年。

全美最成功的地区医疗信息机构位于印第安纳州，在这里超过70%的公立医院和医生使用由Regenstrief研究院（Regenstrief Institute）创建的一套统一的医疗卫生数据交换，该研究院联合和挂靠于印第安纳大学医学院。数据交换碰到的技术问题包括数据管理和访问等，它还需要为投资回报率（ROI）提供充分的理由——比如药物副作用减少50%。

但印第安纳州的项目对急于求成的人来说并没有带来什么希望：因为这个系统开发了超过30年。“成功的秘诀在于耐心，” Regenstrief研究院的医疗信息总裁马克•奥弗海格博士（Dr. Marc Overhage）感慨到。如果医生因为网络中断或其他重大问题，在部署的头6个月里已不耐烦使用办公室里的电子医疗系统，他警告说，那他们就很有可能完全放弃该系统，重投纸质方式的怀抱。该研究院从提供Web方式访问实验室和药房数据开始，尝试引导医生逐渐使用电子医疗工具。

数据交换采用的是集中式管理的联合模型（federated model）来进行数据访问，这意味着来自实验室、医院和药房都先复制到一个中心数据库里，数据提供者使用专门定制开发的软件进行访问权限的设置。为阻止竞争诊所偷看病人的数据，系统要求要求病人和临床医师之间存在未来的联系，如在指定天数内彼此安排了预约。当然规则也可以改变：在过去，医生必须在30天内和病人有约才能访问病人的数据。但有的医生的预约时间比较长或随访的频率较低，所以时间可以放宽到180天。

这种方式意味着医生的办公室只需要使用一个统一的界面，而不是13种不同的界面访问不同的数据源，13种不同数据源还只是平均数字。“你常听人说，EMR代表着‘空白医疗记录（empty medical record）’，”奥弗海格开玩笑说，指的是当医生刚购入EMR电子病历系统时，它是空无数据的，因此在系统能发挥真正价值之前，员工需要输入大量的数据。而数据交换则使医生能马上使用病人的数据。

不同的数据交换模式

印第安纳州的数据交换是作为“拉”模式的范例运作的，它让医生抓取自己病人的数据，由于中央管理者，即获得社区信任的Regenstrief 研究院的深度介入使这种方式得以实现。

除担任MA-Share（Simplifying Healthcare Among Regional Entities，马萨诸塞州区域实体医疗简化）的CIO职务外也是它的CEO的海莱姆卡表示，对大多数地区医疗信息机构而言采用“推”模式，即由医生决定把哪些数据发送给其他医生，可以帮助建立初始阶段所需的信任，MA-Share为波士顿地区的临床和处方数据共享提供P2P（对等网络）形式的数据交换。它和上文提到电子健康协作组织同属马萨诸塞州开展的构建地区医疗信息机构的4个医疗信息协助项目之列。

马萨诸塞州的数据共享架构与印地安纳州的不同。在项目初期测试了集中式病人数据索引后，发现所需的维护费用似乎会超出用户的预算。因此数据交换采用了分布式P2P网络连接方式。MA-Share为数据交换提供了一个应用软件，能让成员向外推送财务交易、电子处方和临床小结——这样医生可以发送一个文件给另一个医生，或向药房提供处方数据。

然而，海莱姆卡提到的这种数据共享已远远超出大多数医疗服务提供商的能力范围之外。大多数服务提供商还没有数字化的临床数据可共享，但情况也的确在改善。据今年早些时候美国议员协会（American Hospital Association）调查显示，去年1500个社区医院里的将近半数调整或提升IT工具的使用，比2005年提高了37%。接近10分之7的医院表示他们已经全面或部分实现电子保健记录，但这个“部分实现”意味着员工确实已经在使用软件亦或只是打开包装取出东西而已就不得而知了。（译／朱筱丹）

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美国电子病历进展乏力（四）：医生抗拒


成本等因素是阻碍医生接受电子病历的重要原因之一。

美国医疗信息技术协作办公室的贝尔指出，全美国只有10%的医疗诊所部署了EMR系统。当布什总统号召到2014年要让绝大多数美国人享用电子记录时，所针对的宣传目标也是这些医生。人们用自己积累下来的或雇主提供的电子保健记录用作治疗的参考是件好事，贝尔认为，最大的好处是医生可以利用这些数据减少错误、降低成本，如重复的测试，提高治疗水平。但也别高兴太早了。贝尔预期，“至少还要再等个10-15年我们才能看到电子保健记录在医生的日常医疗中得到广泛的应用。”

对医生而言成本也是一个制约因素。加里福尼亚州布伦特伍德市（Brentwood）医生约格什•特瑞安（Yogesh Trehan）在他那只有一个医生的诊所里部署一套eClinicalWorks的电子病历系统就要花掉3万美元，其中1万美元用于软件，5000美元用于培训，剩下的是硬件投资，包括壁挂式计算机。这还是受到联邦政府的医疗健康保险与医疗扶助服务中心（Center for Medicare and Medicaid Services）的资助，由它提供免费咨询和支持，为小型诊所确定需要购买哪些软件。一家评估机构帮助特瑞安对软件进行评估，在软件安装后，顾问还会继续向特瑞安建议如何更全面地利用该系统。

贝尔认为，联邦反回扣法里也做了相应的修改，如规定医院可为医生在办公室里提供某些类别的产品如软件的使用，也对电子信息的普及有推动作用。一个新的医疗卫生信息技术认证委员会也将对此有推动作用，这是政府对卫生IT产品与交互标准的认可——因为他们可以减少医生在技术上的投资风险。

经过诸多的讨论后也终于有经济上的挂钩激励，以奖励那些采用了电子健康记录和其他医疗卫生IT技术的医生们。除了上面提到的参议员提案外，作为联邦政府顾问集团的美国卫生信息协会（American Health Information Community）预期会在下个月建议给使用卫生IT的医生以优惠奖励，如治疗联邦医疗保险(Medicare)的病人时，使用已获认证的电子医疗记录则可获得更高的退税率。医疗健康保险与医疗扶助服务中心已开始采用该措施。一些保险公司也开始了类似的项目。

约翰•霍普金斯医疗保健系统（Johns Hopkins Health System）的临床信息系统高级总裁史蒂夫•曼德尔（Steven Mandell）认为，经济上的激励是大面积推广使用的关键，从1995年以来他们已成功地用自行研发的电子病历系统为450万病人服务。在波士顿地区的3个试点社区电子卫生项目中，来自其中最大的医师诊所布兰奇沃特的戈达德公园医疗协会（Bridgewater Goddard Park Medical Associates）的IT主管C.J.查普特（C.J. Chaput）表示，因为有马萨诸塞州蓝十字蓝盾牌公司的5千万资金，才能使医生们都参与了进来。那笔钱可以支付前期的开销，但资助明年就要用完了。医院和医师诊所就得为电子病历系统和数据交换自掏腰包了，但查普特表示价格还可以接受。（译／朱筱丹）

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来源：http://www.informationweek.com/n ... articleID=199702199

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英文原文 PDF版本

小耿未来

UK is now on the cutting edge. However, US' Regenstrief Institute did do something amazing. An MD named Thomas Inui, a descendant of Japanese,  is chairing the institute. I met him several times and one time got a chance to talk about what he is up to.He thought(or is still thinking) EHR would be our future. How do you think, friends? I think he might be right. But apparently, there is a long way to go.

hogwarts

技术与现实总是有偏离啊！发现真正的需求，应用技术来满足这些需求是比较现实的做法，无论对于政府还是开发商都是这样的。

dongxi

正好 回答这个问题——
http://www2.nanfangdaily.com.cn/southnews/spqy/200803300011.asp

dongxi

呵呵，UCHINABOY，转贴那都是体力活，民主也是。