美国医院的变革

张琨

美国医院的变革饱受市场竞争及法规监管之苦的美国医院需要进行快速的、大刀阔斧的整治，其领导层需要从战略角度思考问题，致力于提高医疗服务质量，并使医生与医院的目标保持一致。
Kurt D. Grote, Paul D. Mango, and Saumya S. Sutaria
2007年2月
美国的医院正处于困境之中。过去，医院的运营模式相当简单：在耗费巨资修建的医院大楼里，集中了先进的医疗技术手段以及训练有素、随叫随到的医生，患者的数量也很多，医院的收入足以弥补巨额的固定成本。 但是现在，来自其他专科医疗机构的竞争非常激烈，保险公司及消费者也更容易获得一家医院在质量、服务及价格（即该医院提供的价值）上的有关信息。 这些因素预示着以往的平衡格局将会改变。
医院以往的一些优势，如先进的医疗质量和技术、医生高效工作的环境、获取资本的能力等现在已不明显1。专科医疗竞争者（包括独立的急救服务中心、诊断成像中心、内窥镜中心以及专科门诊等）同样可以获得所需的巨额资本。 这些医疗机构的很多医生本身就是共同投资人，很多专业医护人员可以更低的价格、更高的水平提供与医院的技术与质量相当的医疗服务。
此外，作为医疗费用支付方的保险公司，也开始利用先进的信息技术手段来搜集与评估有关医院的医疗质量、服务水平、定价方式等各方面的大量数据。 利用这些信息，保险公司设计出了完善的医疗保险计划，向消费者展示了他们可以期望从各医疗机构获得的服务价值，以及随着消费者对自己的医疗费用支出承担更多责任，他们有哪些不同的保险计划可供选择等2。保险公司及患者越来越了解医院存在的弊病，因而更愿意接受其他竞争性医疗机构的服务。
目前面临的挑战要求重新审视医疗体系的基本状况。 少数先行者正在做出示范：他们重新调整了市场战略，强调在更为有限的一些专业学科上发挥优势，而不是试图在所有临床服务领域遍地开花。 这些医疗机构正在重新调整对医生的管理及付酬方式，使医生的工作方式能与医院的质量、服务、成本等优先目标保持一致。它们正在学习如何提供信贷服务以及提高追讨医疗费用的效率（参见附文 “向消费者追讨医疗费用”)。为了支持这些变革，这些医疗机构还通过帮助各个科室及各个医生大幅度改进服务质量、成本效益和患者满意度，从而努力实现高水平的运营流程。
按医学学科组成业务单元大多数医院是以一种独立实体的形式进行运营及自我评估，同时通过宣传医院作为一个整体所具有的广泛声誉来向市场推销自己。 但如今，患者、医疗保险公司、雇主等可以评估一家医院在单个学科（如心脏科或整形科）甚至某个特定诊治阶段（如心脏病突发）的质量、服务及成本3。只有那些最大型的医院才拥有足够数量的患者，可提供与那些专营特定学科的竞争者相当的服务水平，而许多小一些的医院则出现了平均业绩持续下降、患者数量不足等现象。
为了竞争，各医院系统，尤其是那些在特定市场经营多个医疗设施的医院系统，应将其经营重点从单个医院转向包括其运营的所有医院在内的临床学科。 这一做法要求它们将业务单元的工作重点（包括损益表现及质量服务指标）从侧重于服务地域转向侧重于临床学科。 在一个比较成熟的科室中，医生和管理人员可以更容易地交换意见，并与医院系统内其他医院的同事们分享最佳做法。 通过采用这种方式，医院系统可以在其临床学科内获得规模效应及更高的生产力，使它们可以更容易地将流程及程序标准化，也有助于使后勤部门员工安排和周转病房的工作更为高效，从而为患者及医生提供更好的服务。其他可以提高效率的地方还包括有可能精简医院设备的采购及使用工作，并集中配置人力资源。 例如，以学科导向的医院不必为五家不同的心脏科诊所都各自配备一名主管，而可以只设立一名主管来管理所有五家诊所的工作，其他管理人员则可以将工作重点放在引进新技术或质量改进计划上。 最后，随着学科负责人对其科室的经济效益所负的责任越来越大，他们做出的资本投资决策通常也会更为合理。
开展上述工作会遇到各种障碍。选择重点发展学科是一种高风险的决策，它需要对各个学科的市场需求以及跨地域的竞争动态有深刻的了解。 为了使来自不同医院、具有不同工作习惯的医生和管理人员组成一个和谐的团队协同工作，需要有一个能力高超的领导层。 此外，一个医院系统重点关注某些学科，必然就会忽视其他学科，从而会激起受到影响的社区和医生的反弹。 虽然管理变革事务非常困难，但变革在提高竞争力上带来的回报也是相当可观的。
确定竞争领域为了做出对重点发展学科的投资决策，医院必须评估这些学科的市场需求是在增长还是在消退，其市场份额4、竞争地位、收入、盈利能力等是在提高还是在下降。4 对目前的状况及未来可能的需求有了足够的了解，医院就可以确定哪些学科可以成为当地医院的主导学科，哪些学科具有诱人的盈利潜力。 然后，医院就可以对选定的学科设定发展目标，并在医疗技术、管理人员、医生招聘、市场营销、运营改进等方面进行投资，从而使这些学科真正成为医院的主导学科。
迄今为止，很多医院对于自身在不同学科上的竞争实力还只有一个泛泛的概念，更多的医院还没有建立对科室、患者或医生的盈利能力进行跟踪的成本数据库（图 1 ）。 幸运的是，即使只是一项基本的分析，也会帮助医院做出更好的决策。 密苏里州有一家拥有 140 张床位的社区医院，虽然当时神经科的患者并不多，经常有空床位，但医院还是认为值得对该学科进行投资，因为神经科在当地面对的竞争很少，而利润率高达 36% ，几乎是医院各学科平均利润率的三倍。 医院招聘了一名全职神经外科医生，通过市场分析向应聘者展示了该学科潜在的经济效益。 医院还投资添置了一套基本的神经外科手术设备，并获得了联合委员会5颁发的重点中风治疗中心的认证。由于保险公司经常将患者推荐到获此认证的医院，此后该医院前来就医的患者数量大增。 随后，该医院开始向当地能够介绍患者的主要医疗机构大力宣传其神经外科优势，预计在未来一年内，该学科的患者数量将增加 20% 到 30%。


医院面临的第二个挑战是：在将资源从不能成为主导学科的那些学科中转走时，必须设法平息医生及周围社区的不满情绪，以及其应对由此所产生的反应。 在医院做出决定或对外宣布将限制营销某一特定学科、缩减某一学科的办公面积或完全关闭某一学科之前，它必须基于经济、竞争力、质量、服务等分析，对这一变革做出具有说服力的解释。 这些分析可以帮助医院解释为何削减某些医科将提高医院整体的财务健康水平以及为社区服务的长期能力。 但是，不管这些解释如何合理，医院在削减学科时必须准备面对来自社区领袖、民众和媒体的批评。 面对这些批评，有些医院可能最终会决定值得保留一些业绩平平的学科。
同样，医院还必须向保留学科的医生们保证，他们不会因其他学科的缩减或关闭而失去很多内部介绍来的患者。 为了做好准备，管理层应仔细审核每一名医生的患者来源和患者的总体数量，以及医生接受患者不同的费用支付方式。 这样，医院就可以确定如果关闭某一学科，将可能失去多少经社区介绍来的患者。 这些信息通常会打消医生的疑虑，并可以帮助医院权衡缩减某一学科的规模并将资源转移到其他学科的利弊得失。
使新机构有效运转根据临床学科进行重组的医院需要富有魄力、支持改革的首席执行官，以及能在本学科内承担更多责任并能做出重要运营决策的医生和管理人员。 让我们看一下某医院系统在这方面的经验。 该医院系统在 1999 年时经营两家医院，每一家医院都是一个独立的业务实体并拥有自己的管理机构。 当该医院系统整体亏损预计达到七千万美元时，医院决定对各个学科进行重组。 首先，该医院系统对一些最大、最具竞争力的临床学科（包括心脏科、肿瘤科、神经科、整形科、妇科等）设立了独立的业务部门。 对每一个学科，医院都让管理及临床方面的负责人担负起对创新以及在患者数量、服务、临床质量以及全面财务业绩等各方面取得增长的责任。
在变革过程的初期，该医院系统的 首席执行官亲自向从事一线工作的护士和医生们解释这一新举措的理念以及对医院组织结构的影响，而护士和医生们是否支持这项举措至关重要。 这些宣传解释工作有时是向大批员工发表演讲，但更多是在一线工作中进行的。 例如，首席执行官曾协助处理了一些不愿合作、拒绝花时间对其学科进行积极业绩管理的医生，以及一些以临床原因拒绝执行重组计划的医生。 在这些工作中，当学科负责人与那些桀骜不驯的医生谈判或不得不对其采取扣发业绩工资的处理行动时， 首席执行官都给予了大力支持。
同时，医院让每个学科的负责人对本学科的质量、服务和财务业绩等具体负责，包括决定有限的可用资金的投向、需要使用哪些设备、需要雇用哪些医生等等。这些新任命的学科负责人与科室内医生同事之间的关系对于整个机构的成功起到了巨大作用。 如在某一科室中，由于下班后待命的医生应该距离医院多远的标准不一致，曾经造成很多延误患者治疗的事件。 该学科的负责人将医生们召集到一起，共同制定了大家一致认可的标准（反应时间最多不得超过 30 分钟）。
经过一段时间后，重点学科的医生建立了一套开发、执行和发布临床操作最佳做法的标准化方法。 学科负责人也开始采用一些不同的评价指标，如科室盈利能力、患者满意度、服务质量、每名医生接诊及治疗的患者数量等。 随着医院的重点学科开始体现出更多价值（即更高的质量、更好的服务和更低的价格），而那些学科关注度较分散的竞争者无法达到同等的水平，患者用实际行动做出了反应：从 2002 年到 2005 年，就医的患者数量每年增长 6% 到 7%，而增量中约有一半来自于市场份额的扩大。
重新调整与医生的关系医院的医生很多时候都是自主开展工作，其性质类似于一个以工作量为基础的费用报销体系。 这些具有独立性的医生试图在更有效地为患者服务与追求个人收入及闲暇时间之间找到平衡。 为了达到这种平衡，医生们可能需要上午进手术室，下午去诊所，晚上巡查病房。 由于医生们已经习惯了这种工作方式，因此会对改变工作方式存在抵触情绪，虽然这种改变可使他们以更具竞争力的价格提供更出色的质量及服务。 因此，很多医院需要重新调整与医生的关系。 一些可以采用的做法包括：直接雇用医生；制定计划使医院和医生能分享因工作效率提高而增加的收入；以及医院与医生合资经营等。
上一次美国医院试图变革与医生的关系是在 20 世纪 90 年代，其结果即使算不上是灾难性的，也相当令人失望。 但是，那次变革的根本原因是为了保持患者的数量，与目前医院需要鼓励一线员工改变工作方式，以使医院能够创造更多价值的目的完全不同。 上一次医院所采取的变革方式也不相同，它们以通常是虚高的价格买断了医生的医疗工作，但却没有建立起能提高医生业绩表现的激励机制6。如今的挑战要求医院采取更为先进的方式，而其前提是医院必须详尽了解建立这种新型关系后可能实现的收入、质量和成本效益。
雇用医生医生的合理利益有时会与医院的合理利益发生冲突。 例如，医生通常会根据自己的熟悉程度来选择所使用的医疗设备及药物，而很少考虑其成本效益或医学根据。 同样，对于手术室的利用，医院的通常做法是给外科医生分配使用手术室的时间段，即医生每星期按照既定日期及时间段预订具体的手术室，这就造成了高额的机会成本，因为并不是所有的外科医生都会充分利用他们所预订时间段的每一分钟。
为了使医院与医生的利益保持一致，一个最有效的做法是由医院直接雇用医生，并为他们提供与质量、服务、成本等各项指标挂钩的薪酬。 由此导致的工作方式改变将带来收益增加，而医生可与医院分享这些收益，以抵消因改变原有工作方式而发生的成本。
我们来看一个例子。 美国东南部一家医院通过改变医生的薪酬结构，使其初级护理及产科扭亏为盈。 该医院已开始实行低于平均水平的基本工资加高额的效益工资的薪酬结构，其中效益工资与医生的应收收入、成本控制、临床质量措施遵循度等指标挂钩。 这种新的激励机制促使医生追求更高的业务水平，更加注意患者中不同的费用支付方式，更积极地参与质量改进计划。 这些变革使该医院的初级护理和产科的生产力分别上升了 15% 和30%7。此外，随着医生的工作更高效，薪酬收入更高，他们的满意程度也更高。 结果是有更多医生被吸引前来该医院应聘工作，现在医院已经提高了选聘医生的标准。 如今前来应聘的医生中只有 40% 被认定为“合格”，远远低于几年前的 90%，当时吸引医生前来应聘非常困难。
创建合资企业除了直接雇用医生外，另一个做法是创建合资企业，即让一部分医生在其专业或学科内拥有类似于业主性质的所有权。 由于一些法律因素（如法律禁止那些为联邦医疗保险及医疗补助项目的病人提供服务的医生进行自荐）或市场状况，有时医生会出于经济效益上的考虑而刻意与医院保持一定距离。 此时，建立合资企业的做法可使医院和医生有共同的动力进行合作。
合资经营比直接雇用更为复杂。 为了通过合资经营能使医院和医生实现双赢，需要对双方共有的资产有详尽了解。对有些科室（如独立的门诊部）比较容易估值而对其他与医院运营各方有更密切联系的科室（如住院部）则不那么容易估值。 此外，有一些医生，即使他们隶属于效益较好的科室，可能也会反对为使合资成功而必须实行的专业及财务的密切合作。 而另一些医生，虽然他们的科室并不适于合资经营，也会因为听说医院系统内其他部门进行了此类合资活动，而向医院提出一些无法接受的苛刻条件。
佛罗里达州一家拥有 300 张床位的医院的经验显示了如何应对其中的挑战。 该医院将利用率不高的急救手术中心改为一个合资机构，该中心在整形手术领域也有很大发展潜力，这一领域的效益非常诱人，当时已有很多竞争者控制了该地区至少一半的业务量。 在多数急救手术中心，绝大部分工作由整形手术医生完成。 在对如何以最佳方式利用该急救手术中心进行了一系列可行性分析后，该医院发现，最有价值的做法是与一组与医院并无隶属关系的整形医生建立合作关系（图 2 ）。 虽然这一发现有悖常理（因为该医院已有一批非常尽职的整形医生在工作）， 但对该地区市场状况及各种竞争力量的分析表明，引入外部人员并不会影响现有医生的工作，而且现有医生对合资经营并不感兴趣。 医院将这些发现与现有医生进行了沟通，使他们能留下来安心工作。


追求优秀的服务与质量医院与医生在经济利益上保持一致非常必要，但这还不足以保证获得优秀的临床质量、服务及患者满意度。 医院还需要制定一些流程及支持性程序来帮助医护人员采用最佳做法，以避免失误，并在操作时保证最高的安全水平。 质量的改进可以帮助医院通过以下几项措施削减成本：降低医疗事故保险费用（此项费用在大型医院系统中每年可达上亿美元）；降低患者占用医院病床的时间；减少患者所需的药物、设备及护理方面的成本。
如今，采用系统的做法对于提高质量特别重要，因为患者在选择到何处接受医疗服务时开始受到如下因素的影响：按质论价的医疗项目；由商业医疗保险公司认定的“卓越中心”；有关医院业绩指标的大量信息等。 例如，一家保险公司对众多医生的服务质量及性价比进行了评比，同时公布了评比结果；该公司的网站设计也有意使会员很难找到那些评分很低的医生。 质量改进计划能帮助医院吸引更多的患者，同时，由于医生发自内心地喜欢支持提供高质低价医疗服务的环境，因此这些计划也使医院更有可能留住医生。
为了表明改进质量及服务如何能支持向以重点学科导向的转型，让我们看一下两个医院体系在心脏科这一学科的经验。

• 第一个医院系统在开始努力提升质量之前，其心脏病医生所做出的治疗决定中只有 60% 满足美国心脏病学会（ ACC ）的标准要求。 该医院系统的心脏科负责人找出了 35 个影响治疗工作质量及结果的具体因素，例如：何时使用预防性血液稀释剂；在实施紧急心血管再造手术前如何发挥会诊的作用等。 一个由医生组成的团队共同制订了相关的最佳做法，并建立了一套体系对业绩表现进行监督。 该团队还建立了与ACC 标准直接关联的新指标（如正确管理使用血液稀释剂的时间长短）。 在一年时间内，该医院系统的相关工作中有 97% 达到了这些指标，由此导致的程序标准化也使医院可以更灵活地调遣护士，而且随着一线员工效率的提高，医用设备的耗费也大量降低。
• 泰尼特医疗保健公司（ Tenet Healthcare ）是一家上市的医院连锁机构，拥有 几十家医院。 如今，其心脏科室的各个团队严格监控每一急症治疗阶段中医疗及管理工作的表现，监控内容遵循100 多个标准化指标（如阅读心电图所需时间等）。 每一个团队中都有 5 至 15 名优秀的管理者、医生、护士及其他雇员，他们确定工作中需要改进的地方，找到改进方法并保持其高水平。 对学科负责人的现金奖励也与该学科对照这些指标的表现部分挂钩，这一工作方式及其他运营改革极大地提高了该学科的工作质量（图 3 ）。

正如这些实例所表明的，质量改进计划是一项艰巨而繁杂的工作。 根据我们的经验，为了获得成功，首席执行官必须为此项工作亲自承担责任，并将其20%的工作时间 用于影响成千上万一线员工的态度。 如果只是雇用一名临床质量主任，拨给他有限的资源，让其重整各个工作流程（如患者入院流程），这样做是远远不够的。
我们在此建议的变革程度可能听起来令人望而生畏，但其潜在的回报也相当可观。 如果医院能转向以重点学科导向，重新调整与医生的关系，并采取系统的措施提升服务质量，就能转变其整体价值观念，在日益注重价值的美国医疗卫生体系中与时俱进。

                               
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向消费者追讨医疗费用由于患者分担付费的情况越来越常见，自付额度也越来越高，过去十年里，在美国不由保险公司支付的医疗费用每年上升 5%，在 2005 年达到了 288 亿美元。 越来越多的患者自己掏腰包或从医疗储蓄帐户中支付这些费用，还有部分患者使用医疗信贷来支付特定的手术费用。 医院一般已习惯于只与保险公司及其他第三方支付机构打交道，它们还没有做好准备在提供医疗服务时就向消费者收取费用，结果使医院积累了巨额坏帐。美国的医院在获得保险公司支付的费用之后，平均只能从患者手中收回 50% 至 60% 的余款。 与此相比，信用卡公司及自己发行信用卡的零售商平均可以收回 90% 的应收款。 随着医疗费用的来源不断从第三方机构向消费者转移，医院应该向零售商学习如何管理收入周期并提高追讨费用的效率。
与汽车销售商一样，医院应向前来就医的患者提供贷款项目，如果这些项目付款计划简单，利率又相对较低，患者付款的可能性就会提高。 由于很多医院缺乏放贷及管理贷款业务的能力，有些医院已经与包括传统支付机构及大型零售银行在内的大型金融服务企业进行合作。 如果医院既不寻找合作伙伴，又不自己学习如何做出既好又快的提供贷款决定，就会失去潜在的患者，并使目前正在快速增长的坏帐雪上加霜。 另外一个控制坏帐的做法是向患者提供容易看懂的成本估算和账单，并将医院各服务部门的各种收费综合到一起。
医院面临艰巨的挑战。住院病人的 一个小手术可能会产生三份账单：医院的账单、主刀医生的账单和麻醉师的账单。 这三份账单中任何一份的金额都是经过对三个变量（即保险公司的决定、保险计划和医院提供的特定医疗服务内容，而医疗服务内容常常很难预估）的复杂计算而得出的。 此外，患者最后必须支付的金额还与他们以前所付的金额和自付额等因素有关，而医生和医院并不了解这方面的信息。 为了获得成功，医院、医生和保险公司必须以一种前所未有的新方式对各自的系统、数据和人力进行协调。


注释：1 有关美国医院的传统优势以及如今面临的挑战的更多信息，请参阅Kurt D. Grote，Edward H. Levine 和Paul D. Mango所著“21 世纪的美国医院”，《麦肯锡季刊》，网站专稿，2006年8月。
2 医疗卫生体系转向注重价值的部分原因源于高自付额医疗保险计划的出现。该计划在美国政府推出医疗储蓄帐户（简称HSA，是一种具有税收优惠的金融产品，要求消费者自己存钱储蓄，用于在保险公司向医院缴费之前支付医疗费用）以后开始加速发展。 有关HSA 的更多信息，请参阅Paul D. Mango 和 Vivian E. Riefberg所著“医疗储蓄账户：使患者成为更好的消费者”， 《麦肯锡季刊》，网站专稿，2005年1月。其他一些公共政策也在促进这一转变。 例如，2006 年 8 月 22 日政府发布了一项行政命令，指示美国联邦医疗卫生机构执行一些相关计划，以检验医疗卫生服务的质量水平，并通过提高表现优异的医疗卫生机构的退税率，来促进医疗服务质量的改善。
3 质量数据来源于包括healthgrades.com 及 hospitalcompare.hhs.gov在内的网站；成本数据来源于包括由一流支付方机构开发的效率评分卡在内的相关信息；患者满意度数据来源于包括“医疗保健提供方及系统消费者评估”（ CAHPS ）调查（由联邦医疗保险及医疗补助服务中心发起）和美国卫生及公共服务部等在内的相关信息。
4 相关市场是指医院的主要服务区，定义为该医院约75%的患者所居住的地理区域。
5 美国的一个对医疗卫生机构进行评估及认证的非盈利性组织。
6 如欲获得更多信息，请参阅Michael L. Figliuolo，Paul D. Mango 和David H. McCormick所著“医院的自我救治”， 《麦肯锡季刊》，2000年第1期，第90-97页。
7 医院以每名医生所服务的患者数量来衡量生产力，并根据对每名患者进行治疗的复杂程度进行调整。

张琨

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wholx

i think some issues are missing in this article:
1. the capacity of the healthcare providers is not enough considering the aging population.
2. a clear trend exists such that physicians are looking for employment. this is partly due to the financial pressure of EMR on the self-employed physicians. however, not every hospital runs like Mayo Clinic which provides efficient management and highly integrated IT support to its staff physicians. to me, physicians tend to practice standalone rather than contracting with a hospital is that they are really scared by the low-efficiency in the hospital. of course, this is not a big issue in China.
3. quality is not what the hospitals want to do under their current financial situation. CMS and some insurance companies have been working on so-called pay-for-performance solutions which try to relate the reimbursement to the quality of care. however, the incentive of such program is not that big enough yet. more likely, hospitals are measuring and reporting their clinical data to CMS (such as "core measures") or Joint Commission as a compliance requirement. considering the underdevelopped IT system to support the data collection and reporting, hospitals are suffering from the compliance they gotta meet.

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[ 本帖最后由 url 于 2007-11-8 09:56 编辑 ]