医疗体制改革的通行原则

张琨

医疗体制改革的通行原则决策者如果认识到医疗体制中各项因素之间彼此联动的关系，就能够解决医疗体制的根本问题。
Diana Farrell, Nicolaus P. Henke and Paul D. Mango
2007年3月
全球各地的医疗体制都在竭力调和三个彼此冲突的目标：医疗服务的公平享用权、高质量和低成本。这些目标的利弊得失的权衡取舍实际上是政治性的。例如，政府是否应对医院救治能力实施配额，以便降低成本，即便这样做延长了病人等候治疗的时间？是否应实现全民医保？规定质量标准？
尽管此类选择似乎显得带有政治色彩和地方色彩，改革者面临的众多挑战是几乎所有医疗体制所共有的：例如，供应增加导致对医疗服务的额外需求，而额外需求往往无法产生相应的成果，诸如平均寿命延长等。在许多国家，消费者体会到高支出并不能带来优质的医疗服务。
全面综合治理的方法各个发达国家医疗体制的普遍特性显示，如果转而采用全面综合治理的方法，当今习惯采取分步方式进行干预的改革者将大大得益。这种方法充分认可看似自主的行为之间强大的关联性。改革者需要采取全面综合的视角，否则他们针对医疗体制一个方面提出的补救方案将无意中对另一方面产生负面和代价高昂的影响。
对如此复杂的挑战采取全面综合的视角需要一个有助于指导决策的框架。为了解所有医疗体制普遍存在的彼此冲突目标之间的复杂关系，我们确定并分类分析了供需的主要因素。(研究报告全文，“医疗体制改革指导框架”发表于2007年1月，可在线免费阅读.)在此基础上，我们制定了适用各类医疗体制的六项原则。其中两项与需求有关、三项与供应有关，一项与供需调和有关。我们进而得出了第七项原则，有关实施这些概念所必需的组织和运营框架(图 1)。尽管医疗卫生行业性质特殊，我们的研究发现有力地驳斥了对所谓医疗体制根本不可能实施合乎逻辑且符合经济规律的结构性改革的说法。


指导医疗体制改革的七项原则尽管这些原则不一定是全新的，但它们为调整供需平衡，从而确定医疗体制决策者可用政策杠杆的特点提供了体制基础。七大框架原则将使决策者具备另一个比较医疗体制绩效的工具，并在必要时重新确定改革领域的优先顺序，以优化体制表现和调和医疗服务享用权、质量和成本等目标之间的内在冲突。
1. 预防疾病和伤害大多数医疗体制重点关注已经罹患疾病或遭受伤害的人。但旨在增强体质、减少疾病和伤害的政策减少了对医疗服务需求，可能以较低成本产生更好的医保效果。尽管这一机会似乎十分显著，但许多改革者宁愿在处理这一问题前先去对付更加复杂的难题，部分原因或许是他们认为健康和福祉属于个人事务，而医疗服务提供渠道及资金来源则更多地属于政府范畴。我们发现了有助于预防疾病的四大工具。
建立支持基本卫生水平的基础设施恰当的卫生、清洁饮用水以及安全可靠的能源都对人类健康产生影响。内陆城市、发达国家的偏远地区以及发展中经济体通常在这方面比较落后。
减少环境危害。污染和疾病之间的联系已经家喻户晓。尽管部分国家已经取得某些进展，但世界各国污染程度和环保标准存在很大差异；例如，美国的人均一氧化碳排放量是英国、德国或日本的五倍。在有关医疗改革的全国性大讨论中，医疗体系领导人必需更加强有力地阐明环境和健康之间的关系。
建立高效和完善的免疫体系。即使在部分发达国家，免疫体系也未能做到全民覆盖。例如，在发达国家，一岁婴儿麻疹和乙肝的免疫接种率可能分别是80-99%和0-92%。即使部分疫苗存在效用不高和可能的副作用，但我们认为，免疫率应该更加一致化。
鼓励健康的生活方式。众所周知，例如，糖尿病、心脏病和癌症罹患风险的加大，与不良饮食、长期保持坐姿和吸烟有关。公共教育运动可能有显著效果。例如，自上个世纪八十年代以来，英国和美国的人均烟草消费量减少了大约50%。但不健康的生活方式在大多数西方发达经济体中依然十分普遍。人口的总体健康状况继续恶化。
2. 倡导有价值意识的消费任何医疗体制都可以通过有价值意识的消费提高其质量和效率，但如果消费者不了解优秀质量的构成以及其成本，如果他们对自身决策不负担经济责任的话，有价值意识的消费就难以实现。医疗体系领导人应该在两方面着手，确保医疗服务消费决定应如同其他涉及权衡经济利益的决定一样做出。
提供信息和灵活选择，支持理性消费。目前，在价格、质量和服务方面的透明度尚不足以为做出高效经济决策提供支持。但已经取得某些进展。例如，在美国，联邦医疗保险与联邦医疗补助服务中心(CMS)1 目前公布医院的并发症和死亡率统计。然而，还应当提供更多信息。消费者应具备自由选择医疗服务提供机构的能力。
提高消费者责任意识。信息透明度是理性选择的前提，但除非做出的决定附带经济利益和后果，否则，信息透明度的好处就不能完全显现。由于采用第三方中介，医疗服务消费独立于几乎所有经济利益考虑，但不同的医疗服务提供机构和治疗方案往往带来截然不同的资源消费水平，而在利益方面却并不存在相应的差异度。换言之，缺乏消费者责任意识。
3. 分析医疗资源不足和资源过剩现象在我们调查的所有医疗体制的不同领域中，我们都发现了医疗资源不足和过剩并存的证据。医疗资源供应不足最显著的案例是非洲国家。在那儿，几乎没有哪一个国家的医疗体系拥有采购充足的药品、医疗设备和器械的资源。相反，医疗资源过剩的例子是日本人均核磁共振扫描仪的高数量。该国人均核磁共振扫描仪的保有量是德国或英国的六倍。虽然，决策者应尽力限制他们对医疗资源问题的影响(蹩脚的投资决策和监管规定都容易导致供应过剩或供应不足)，但是，他们依然应该努力避免在四大领域中出现极度的供应不足。
物质资本和能力充分的医疗服务覆盖取决于充足数量的医院和相关的物质资源，但即使发达经济体有时也无法满足这些要求。例如，英国的国家健康中心 (NHS)中，大约41%的非急需外科手术病人不得不等上四个月以上才能接受手术，这是医疗资源不足或可用资源使用效率不高的表现。
需求评估和可持续资源传统指标可能会误导人。例如，在美国，单纯统计人均病床数量显示资源不足。但入院人数和住院天数的实际统计却显示，该国的病床过多。
劳动力未能使劳动力供应与需求相匹配，是制约医疗服务提供的关键因素。即使在发达经济体中，也不容易保证充足的劳动力供应。在一些国家，医生和护士的培养需要很长时间，而由于行业协会对教育和培训岗位数量施加很大的控制，保证充足的劳动力供应可能变得更加困难。许多国家已求助于从国外引进医疗卫生人员，由于被引进的医护人员经常来自于对他们提供教育和培训的发展中国家，因此，这种做法越来越受到争议。
技术为保证最有效药品和最高效设备的充分供应，有必要拥有恰当数量的技术组合。必须积极提倡自主创新，以保证技术不断进步，但技术必须满足所在国家人民的医疗需求。最新和最昂贵的机器或设备并不总是最合适的；如同物质资源、劳动力和 IT一样，技术也可能出现供应不足或供应过剩的情况。
4. 保障供应商质量在各医疗体系之间，甚至更为突出的是，在同一医疗体系内部，提高医疗服务质量的努力面临两大挑战。首先，缺乏关于质量、安全性和服务的可靠资料，这可能会影响最有效治疗方案的制定与跟踪。其次，质量和服务问题往往来自系统性问题，例如，缺乏充裕资金，因此，这些问题必须随同其他供应要素一起审查。决策者应将注意力集中在三大重要领域。
临床实践。我们将临床实践定义为遵守全国性或地方性的相关标准。这种遵守不仅体现在对病人的甄别和治疗上，而且反映在对劳动力资源的培养和认证、以及设施的认证上。这些保障措施旨在提高诊断水平、提高对充分证明为良好实践的遵守，以及降低有害失误的发生率。
缺乏质量、安全性和服务的可靠资料会影响最有效治疗方案的制定与跟踪。
医疗文献提供越来越多有关某种具体诊断和治疗记录的疗效证据，能降低发病率和死亡率。遵循成熟做法的医疗机构，其医疗服务质量也更高。例如，严格遵守基于证据的肺炎治疗惯例的医院，其并发症和重新入院率比最不遵守治疗惯例的医院分别低20%和25%。但我们发现，我们所研究的国家的医疗服务提供机构经常不能正确使用现有的治疗惯例。例如，在德国的一项调查中，35%的糖尿病人汇报说，他们每年一次的例行体检不包括对足部溃疡的检查，而后者是慢性糖尿病的常见并发症。
提供信息。通过提供关于主要后果以及惯例的实时信息供决策者、保险公司、医疗服务提供机构和公众免费阅览，医疗体系可以倡导基于证据的医疗卫生。在美国的研究显示了公开发表报告的医疗机构和不这样做的机构之间的质量差距。在公布数据后，英国的心血管疾病死亡率出现了明显好转。
基于风险的监控和稽核。保证质量还需要有一个综合系统，来对医疗服务的提供进行评估，并就未能提供服务或服务不佳的行为实施干预提出建议。当全国检查和干预机制既能进行基于风险的监控 (例如，对高风险机构进行更详细的监督) ，又能进行相称的干预 (例如，低于某个具体门槛则不采取行动，若发生可能严重危害病人安全的情形则重度干预）时，这个检查和干预机制才能发挥最佳作用。尽管如此，最重要的检查流程还是医疗服务机构自身的流程。领先的医院一般将业绩评估融入运营会议中，纳入主要委员会的议事日程中，并且与对员工的评价相结合。
5. 提高成本竞争力医疗服务机构必须有一套适当的激励机制，以优化服务 (或商品）交付以及投入的获取和管理中的成本。换言之，必须提高流程生产率。医疗体系领导人必须仔细探讨投入变化以及医疗服务交付变化的影响，努力消除单纯为了保护自身权利和就业安全而存在的创新阻力，同时继续提高医疗安全。
提高流程生产率。医疗服务的高生产率体现在服务时间的减少上(包括平均住院天数和急诊室2等候时间) 以及资本生产率的提高上(例如，每日每间手术室手术量)。医疗体系应尽力改进资产投资，然后，更具成效地利用这些投资，从而优化投资成本，而不是创造过剩资源并过量使用这些资源。
最大程度地降低要素投入成本。医疗体系领导人可以通过提高采购效率，降低劳动力或商品的成本。政府通常是医疗服务最大的单一采购者，但政府往往不能采用业经证明的技巧来管理服务采购和供应链。
6. 改进融资机制。可持续的、公平的医疗体系要求高效的融资机制，以实现供需平衡。医疗服务中介机构应审查替代性融资来源，以有助于控制总体价格的方式使它们适应国民需求和经济特点。
改变医疗服务融资来源。全世界各国的医疗体系大都采用私人或公共保险计划来为不适用保险产品的医疗服务提供资金。人口结构和生活方式的不同增加了由于寿命延长和不健康生活习惯分别导致的疾病状况的发生率，融资的总体平衡需要更多地偏离保险而倾向于储蓄。例如，采用单一医疗保险机构的保险覆盖率，对于年轻力壮、身体健康的人群往往显得过剩，但对于罹患慢性疾病的人群则往往显得不足。
通过鼓励消费者认识医疗服务和医疗资金的替代性用途之间的利弊得失，一种细分化的覆盖结构可以提高医疗体系的总体效率、降低成本和增加消费者医保储蓄额。例如，在晚年医疗中，储蓄可能是一种较好的机制：在晚年，人们往往拥有可以用于对冲晚年医疗费用风险的资产(如人寿保险金和退休储蓄)。消费者已经开始用个人储蓄支付保险免赔额、就诊医药共付金3 以及激光眼科手术等非急需手术费用。
协调报销机制与医疗机构的关系。通过将报销机制与风险控制做得最好的医疗机构相结合，全世界各地的医疗体系将从中得益。过去，医疗机构基本上是按照所提供的服务获得医疗费的偿付。这样做的缺陷是，每当医疗机构提高收费标准、提供更多服务或以高价服务替代较为廉价的服务的时候（医疗机构有同时做上述三件事的动力），成本就上升了。
三项替代性报销机制正在发挥作用。诊断相关的团体按照诊断和治疗对疾病进行分类，根据这一治疗类型向医疗机构支付预先确定的金额。人头费是为指定团体中每一个人向医疗机构支付的具体金额，不管特定时期内的实际享用医疗服务的人数或服务性质如何。日头费是为具体服务或医疗结果支付的总括性每日费用，不管成本有多高。诊断相关的团体显然只在美国有效。在那里，他们实现了经合组织4国家中最少的平均住院天数，催生了亚急性疾病治疗机构的发展。
为成功实施以上改革，医疗体系领导人必须在各级各层优秀的组织框架内开展工作。
医疗体系应更为集中地探索新型结构，如按业绩付费。例如，在美国，CMS正推行一项提高医保受益者所接受的医疗服务质量的计划。这项计划通过区分最好和最差医疗机构的支付标准 (按照医疗机构在治疗每项疾病时四到六项质量指标的综合表现计算得出)来实现。美国的私营医疗保险公司也在采取一种类似计划。该计划采用可变共付方式的组合，促使病人转向质量好、费用低的医疗机构，并用门诊量递增和提高报销额奖励表现好的医疗机构。
7. 确保成功实施为成功实施以上改革，医疗体系领导人必须在各级各层优秀的组织框架内开展工作。医疗机构需要拥有能够锐意推进改革的高效领导人；建立机构技能(尤其在IT方面，大多数医疗体系通常在这方面比较薄弱)；提高责任意识（这种意识往往由于医疗服务的公益性和非营利性而减弱）；协调利益相关方的利益，以避免对变革的抵制以及任何意想不到的负面后果；以及采取三种实施方法(图 2)。


树立意识。树立有必要进行改革这样一种意识（换言之，提供必要的背景信息），包括收集数据（例如，通过调查）、编辑整理数据和散发信息，以及采用可以揭露医疗体系缺点并对之采取行动的其他工具。只有当消费者和供应商利益与医疗体系的目标相一致时，医疗体制改革才能取得最大成效。
提供恰当的经济奖励。如果单个部门的利益不能与医疗体系的目标完美结合，经济（或间接）的激励可以发挥重要作用。最常用的经济奖励是税收优惠、资金补贴或奖金。例如，减免税款激励美国的雇主为员工提供医疗保险。另外，可以在市场不能提供奖励的情况下，利用公共补贴说服医疗机构招聘更专业化的员工和提高医疗服务质量。为医生和护士颁发奖金也不失为一种加快医疗资源发展的办法。
强制执行。如果树立意识或提供奖励的努力失效，或者，外部要素成本未能由其产生者完全承担 (譬如，餐馆允许顾客吸烟，从而使其他顾客被动吸烟)，更为直接的强制执行方法对于强化优良行为或禁止不良行为可能是必不可少的。
通过在完善框架中进行必要的分析，决策者将会发现，医疗体制中的地方性差异并不排斥基于长期有效的通行原则而制定的结构性、系统性改革方案。

                               
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注释：1 联邦医疗保险与联邦医疗补助服务中心是美国卫生和人力服务部的一个下属部门。
2 美国的急诊室相当于英国的事故与急诊治疗室。
3 共同付款，或共付，要求医保投保人支付部分治疗费用。
4 经济合作与发展组织。

张琨

配图版本

wholx

the healthcare policy reform is really a unpredictable thing. i attached an article from yesterday's NEJM which discussed how 1993 Clinton Health Security Act failed. in fact, the Act has addressed all three issues in healthcare: access, cost and quality, but the biggest reason, as many health policy experts analyzed, that result in the failure was the reform was trying to address so many things at one time and thus let down of many interest groups together.

熟透番薯

很有启发。