《处方管理办法（试行）》存在的问题及修改建议《处方管理办法（试行）》存在的问题及修改建议
YWH1, LZP2,QCQ 3
1 广州xx医院, 广州市
2 广州xx大学, 广州市
3 广州xx医院, 广州市
摘要 文章逐一分析了《处方管理办法（试行）》有关适用范围、时效、印刷用纸、处方修改、保存、药品分类等规定中存在的的问题，并提出了修改建议
关键词 处方管理办法 处方 立法
Abstract This paper analyzes shortcoming in Method on Prescription Management (tentative)" and Suggestion for Revision, include extension, become effective, printing, paper, altering of prescription, saving of prescription, drug assortment. The paper also puts forward suggestions.
Key words Method on Prescription Management; Prescription; legislation
规范化是现代医政管理的必然趋势，《处方管理办法》终于出台，但是《办法》里面存在很多问,这些问题让医师、药师,医院管理部门无所适从，有的问题甚至让其无法真正实施。
1 适用范围窄
《处方管理办法（试行）》（以下简称“办法”，并用楷体字标示原文）对处方的解释是：
第三条 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
从中看出，处方是不包括化验申请单、检查申请单等具有医嘱命令的医疗文书。《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》[1]的定义规定虽然包括化验申请单和检查，但是下定义之后就没有任何具体规范。
建议：将化验申请单和检查等其它医疗文书的规范也纳入本《办法》中，使《办法》更加完善。
2 处方时效出现漏洞
第七条 处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
在实际工作中会遇到这样的情况，医生处理急诊患者，在23点59分 开具处方，是否0点就无效？此问题如果在没有用计算机时还可以人为的弹性处理，但是在用计算机后必须对此进行设定，如故按照《办法》的要求设定计算机，就会出现当日有效但是过一秒即无效的情况。
建议：改为24小时有效，同时有效期最长不得超过72小时。并补充：对于持处方到药店购药者，其有效期同上。
3 对处方用纸的要求混乱，医院无所适从
卫生部、中医药管理居相继出台了《医院信息系统基本功能规范》[2]和《中医医院信息化建设基本规范（试行）》[3]，规定医院计算机的推广应用，其中明确提出要提供处方打印功能。而办法的规定是：
第九条 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。
医生办公桌上空间只可能放一台打印机，实现高效打印的话只能装一种打印纸，这样就不可能打印出这么多花花绿绿的处方。现在医院要面对的不仅是这个部级的彩色处方规定，还有省市一级的彩色处方规定，例如广东省的规定是：省公医要求处方是淡红色，市公医要求处方是淡绿色，医保、社保要求专用格式白纸处方。
统一印制处方的规定又给电脑处方带来了问题，例如有的医院电脑处方是在白纸上一起打印前记、正文、后记，不是在先印制了前记、后记纸张，再套打正文。这样做可以免除频繁换打印纸之繁琐，提高了效率，但是这样是否符合 处方纸“统一印制”的要求？《办法》没有明确解释。
处方颜色区分的本意在于提高医师、 药师视觉警惕感，防止用药失误，保障用药安全[4]。其中，麻醉药品需要专门管理，要求有色处方，需要用最显著的特征加以区别，用有色处方利于提高医师、 药师视觉警惕感。“麻醉药品”对应的是药物，是否“麻醉药品”泾渭分明，并且有规定“麻醉药品”专人专柜管理。但是“急诊、儿科”会很模糊，“急诊” 到底是指科室还是病情，因为急诊科在晚间周日等也要接非急诊患者，普通门诊也要看病情属于急诊范围的；“儿科” 到底是指科室还是年龄，因为其它科室也要看小儿。本来医生工作就象打仗一样繁忙，严格执行《办法》就要频繁换处方，很容易出错。全科医生的工作就更加麻烦，有尤其是用电脑开处方的医生，大部份时间花在找、更换处方纸。对于“急诊、儿科”的医生几乎不能使用电脑开处方了，因为市面上几乎找不到有颜色的有的打印纸。
本办法第十九条规定的对处方审核内容也没有“急诊、儿科”相关内容，那么“急诊、儿科”使用有色处方是否必要？
如果对处方进行彩色打印，只能选择喷墨打印机，但是喷墨打印机打印成本高，速度慢，而且现在也没有明确指出彩色打印是否可以代替彩色处方纸，普通的激光打印机可以高速打印，但是只能打印出黑白的。
《办法》一方面规定了处方纸的格式，间接限制了医院只能用某类打印机；另一方面又对打印处方纸的格式表达含糊不清。这样一来全国几千家医院可能先购置了某类打印机，过不了多久，等《办法》释义或修改出台后，可能造成以往购买的打印机不能用，每家医院就为了办法的修改付出几十万元的代价。因此，这也是一个很迫切的问题。
建议：允许在白纸上一起打印，这样可以提高工作效率，节约成本。并且参照其它法律文书也是这么做的，只要签名是亲笔签名就可以。对于手写处方，“急诊、儿科”是否需要有色处方做进一步讨论。对于电脑开处方，一律使用白色打印纸打印处方，“麻醉药品、急诊、儿科”可以处方上上以特殊标记注明，并且规定麻醉药品要一方一药。这些问题完全可以在计算机程序中设定好，麻醉药品、急诊、儿科等特殊标记问题可以由计算机程序自动生成。
同时要作出规定，任何单位、个人不得向医院提出本《办法》以外的处方要求。对于有些单位规定，报销医疗费除病历外还必须有处方，因此要求医院开两份处方，这显然不合法，应该明令禁止。
4 处方修改的问题
第十条 处方书写必须符合下列规则：
（三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
“不得涂改”又何来“如有修改”？
建议：改为处方字迹应当清楚，修改不能超过三处，并在修改处签名及注明修改日期。凡已交费盖收费章的处方，不得做任何修改，只能另开处方做退换。
5 处方用语的问题
处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
规定不能“自用”，那么,有的患者看完病后要求带出注射药物,在其它医院就近注射,是否可行？有的患者带非本医疗单位的药物要求本医疗单位注射,又是否可行？
建议：对此问题作明确规定。
6 处方的药品分类问题
（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
西药同中药饮片要分别开具处方，是因为中西药房管理的需要，调配这两类药工作性质相差悬殊，药剂师资格范围也不能通用。但是中成药也要分别开具处方就没有任何理由，实际工作中很多医院把中成药和西药一起管理，开具在同一处方，运作良好。并且，有的中成药和西药的界限也越来越不清楚，例如川芎嗪片、鱼腥草注射液。对此，有关专家者在互联网上解答是：因为我们有一些药品是中西药制剂混合制剂，一般根据药典来判断，药典是按照中药来划分，就是中药；按西药来划分，就是西药[4]。但是这有点不符合中国国情，临床医师开具处方时，根本没有时间为选择中成药还是处方的问题来查阅药典,并且，很多新药在药典中没有记录。
建议：西药同中成药可以开具同一处方。
7 处方的药品数量问题
（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
多种药物混合注射时，有时一次就混合超过五种药品，这时要把第六种要另开处方吗？
建议：规定凡是混合一起使用的几种药品叫一组药，每张西药、中成药处方不得超过五组。
8 中药饮片处方的书写问题
（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；
当代中医百家争鸣，很多时候已经超出君、臣、佐、使的约束。
建议：取消此项规定。
9 药品剂量与数量的单位问题
第十二条 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。
在此用“重量”来表达是错误的，一支度冷丁为100mg，并不是说有100mg那么重，而是溶液里含有100mg的溶质，应该用“含量”，还可以包括国际单位（IU）、单位(U)。
很多丸剂的使用剂量绝对不能以丸为单位，如支装的保济丸只能以支为单位，普通瓶装六味地黄丸只能以克为单位，这些新剂型的丸剂都是不可以数清是多少粒的。
冲剂以袋为单位的话，每次服一袋板蓝根冲剂,到底是指一大包还是一小袋？
注射剂的剂量以支、瓶为单位的话，500ml一瓶的葡萄糖只需要用100ml时，就只能写1/5瓶？100mg一支的度冷丁只需要用75mg，就要写3/4支？
建议：改为含量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）、国际单位（IU）、单位(U)为单位。片剂、胶囊剂均以粒为单位，这样既减轻用词的繁琐，并可以明确表达含意；冲剂的大小包装分别大包、小包为单位；丸剂以粒、克、支、小包为单位。
10 处方和病历记录的关系
第十三条 ……开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
这里表达了一个错误的信息，即只有开具麻醉药品处方时，才是必需有病历记录，其它则可有可无。但是根据《医师法》[7]，任何处方都必需有病历记录。
建议：开具任何处方时，应有病历记录。
11 打印处方的生效的问题
第十四条 医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
这里是否规定了计算机只能开具普通处方？有的医院的纸质处方（配药单）是在药房打印，这样可以做到收款后马上可以配药，减少病人等药的时间，但是医生就不能在处方上签名，只能在病历上签名。这样是否可行？都没有明确规定。
根据《中华人民共和国电子签名法》，法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形是无效的[6]，既然办法规定了医生必需在打印的处方上签名后有效，就说明电子签名不适用于处方签名。
建议：增加处方经医师签名、盖章后生效，打印、复印签名、电子签名兼无效。
12 处方保存的问题
第二十四条 处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。
处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。
《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》规定，第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历[1]。
显然，处方也是广义的病历，最高人民法院的司法解释规定医疗纠纷中医院有举证责任，同时国务院和卫生部医疗事故处理法规也规定医院对病历有举证责任，但是民事诉讼的诉讼时效起算点并不都是1年以内，常见一些特殊情况的诉讼时效以损害结果被发现、相对固定后一年为期限[7]，例如体内存留手术器械的情况，可能多年后才被发现。这样一来完全有可能在处方保留1、2、3年销毁后，患者才发现损害结果，提起民事诉讼被受理，那么医院就只能承担不能举证的责任。
13 希望能够增加一个附件——处方处方示例（正文）
现在处方样式五花八门，有英式、美式之分，有总量法、次量法之分。希望能够针对各种不同类型的药物，进行深入调查了解情况后，作出一个统一的示例，特别象多种药物混合注射这样的情况。
参考文献：
[1] 卫生部和国家中医药管理局 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 2002，8，23
[2] 卫生部 医院信息系统基本功能规范
[3] 卫生部 国家中医药管理局 中医医院信息化建设基本规范（试行）
[4] 吴永佩 颜青 《处方管理办法（试行）》制定 的背景与主要内容释义（四） 中国医院 2005，2，（9）74-77
[5]赖强 《处方管理办法(试行)》答疑 http://www.yyxxg.com/wop/ArticleShow.asp?ArticleID=368
[6] 全国人民代表大会常务委员会 中华人民共和国执医师法 1998，6，26
[7] 全国人民代表大会常务委员会 中华人民共和国电子签名法 2004，8，28
[8] 沈成良 包纯安 诉讼时效在医疗纠纷中的适用和计算 中国医院管理 2004，4 （4）19-20
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发表于 2008-1-5 09:26:10