看过广州军区总医院XML结构化电子病历演示版的同志，请

theone

看完演示版后，我想请各位高手谈谈想法！特别是ironstone，danelchen，sbf2000，熟透番薯，dongxi,老包等等，那天ironstone就发表了一下自已的看法，我觉得很好，不管是对是错，大家一起讨论嘛，我们愿意与大家一起为我国电子病历事业的发展出一份力。

这几天在这个网上看了看，我想说，我们是不是该谈些有意义的话题，什么“病历的主人是谁”等等有意义吗，至少我个人觉得没意义，因为这些问题我们管得了吗？即使是讨论出来一个结果，那又对中国电子病历事业有多大的帮助呢？我们有时间的话还是谈一些实实在在的问题吧，不要在一些无谓的问题上争论不休。（以上个人观点，不对请批评！）

言归正题，看过这套演示版后，大家能不能从这几个方面谈谈：
1.按照前面病历分级的说法，这个系统是什么级（ironstone就定为是collector级，而且是最初级的），那大家是否能详细的描述一下后面的几个级别是什么样子的，我们也好有个目标；
2.XML结构化到底有没有必要！除我们这种实现方法之外，还有没有更好的结构化的实现方法？
3.病历结构化后，科研检索病历如何更好地实现，以及实现的方法；
4.知识库如何更好地应用到电子病历系统中，以及其具体实现的方法（先不考虑计算机程序是否能实现）；
5.病历信息的采集还有没有其它好的方法；
6.这套系统还需要增加哪些功能，还需要在哪些方面努力。

我这只是开个头，希望能起到抛砖引玉的作用！欢迎高手们批评指正！
没有看过的演示版的同志可以到电子病历专家网 www.eprexpert.com 上下载DEMO。

theone

看来周未大家都happy去了

dongxi

我也下了，正在看，还想仔细领会一下。
单纯说某一个产品的印象可能会有偏颇。我看能不能将现有的一些结构化病历产品集中在一起进行横向比较，得出的结果更客观。
THEONE的产品确实有特色，既然无私地贡献出来，的确是一个很好的相互学习的机会，十分十分支持!!

theone

3楼的朋友请否提些建议

ironstone

上周其实写了一大堆，包括对讨论“电子病历的主人”的看法，以及对这个产品的看法。只是一不小心把浏览器关了，所以都没有了，也没法再写了

我想你一定是技术出身，所以觉得讨论电子病历的主人等问题觉得没有意义，而我觉得这其实是电子病历开发的指导原则思想。没有结果其实并不重要，重要的是在争论中，对我们自己的思想能够有一个更加清晰和明确的认识。这也是原则性的功能指导。例如：如果认为电子病历是医院所有，那么在电子病历系统中就需要加入医院需要的功能，比如书写时间的质量控制等，如果认为电子病历是科室或者医生所有，那么书写时间控制对于医生来说就是麻烦事情，反倒不如不要用这个功能好，或者作简单一点好。所以我认为这个问题不是没有意义，同时我也认为也不一定要讨论一个结果，也许会有很多看法，就看最后谁的观点在市场中会受到欢迎了，每个人都可以坚持自己的看法。

对于目前你们的这个产品的看法，因为看得只是你们的demo演示，不知道更多的信息，所以很难深入的评价。但有这么几点：
1、你们的思路是基于现有文本方面的处理，也就是医生文书的那部分，而其他的相关内容，如医嘱、影像不知道是如何进行统一的？如果是这样的话，可以称作医疗文书的专用编辑器。

2、对于痕迹的处理，是否应该可视，还是应该后台选择展示？因为医疗文件最重要的还是进行阅读，而这种修改痕迹很影响阅读的流畅感

3、对于XML的标记处理，因为XML主要还是记录数据内容，我不知道你们这里的标记和数据库之间的转换关系是如何处理的？只看到这个东西可以导出成XML，但倒出成XML有什么用，我还不理解：（

4、对于那种选择性的处理，我觉得表现方式是很有新意，但也还是比较繁琐，特别是这种变化还引起整个文本的上下变动，这对于书写的流畅性是很有影响的。对于有限元素，倒不如考虑一下输入法的方法

5、对于内容的切分方面，倒是安博维要细致一些，但也更为繁琐，反而对于临床的实际应用要求更高。我有个考虑，对于常规的首次病程，一般的熟练的医师书写在25到30分钟。对于病历电子化书写，同样的输入内容，打字速度在20-30字/分钟（这对于医生来说，平均速度已经是很快的），应该控制的时间在多少时间内较好？

6、对于已写和未写的划分，我很持保留意见，如何判断一个文书对于某一个病人来说是应该书写的呢？

就写这么一点点吧，见笑了。

对于3楼的建议，我们也很有点想法，不知道可否搜集一下现有的CIS或者电子病历产品的DEMO，一起来个“群英会”？

sbf2000

1.这个产品总的来说是有创新的，特别是在信息采集和保留痕迹方面。

2.如果我们按照先前定义的电子病历分类方法，这的确只是处于第一个阶段，但并不是说更高级阶段的功能一点也没有，其实电子病历最难做好的就是信息采集，只要信息采集方便，及时了，其它功能都好实现。

3.DEMO里我们看不到信息采集和安全方面的实现具体方法，只是从表面来看，也很难评价，theone是否可以提供一点实现细节。

4.知识库的应用好象也还是基于数据查寻的，开发者是事先设置好知识的范围、内容、和表达方式的，知识库中的“知识”好象也是静态的。我认为这样的知识库只能算是“词库”，只能为数据采集使用，而且会面临很多问题。如：如何更新，如何防止千篇一律？

5.模板技术在这个DEMO中没有重点介绍。其实模板是解决电子病历的最适当的方法，一个模板相当于一种知识背景，从各种不同的信息粒度上采用动态的模板是解决电子病历各种难题的有效方法。

6.内容组织上基本是按现在纸张病历的结构设置的，但如果作为产品流行，可能需要能够灵活设置的功能。

7.XML可以使用在实现细节中，因为XML最大的好处是用于数据交换。使用XML最主要是看有没有一个全面的完整的通用的shema。

8.电子病历打印是现段使用电子病历经常要用的，

theone

目前的这个DEMO展示的只是我们这个系统的几个有特色的方面，我们正在制作一个较为详细的DEMO以便让大家可以全方位的感受一下，我们这套系统主要以实用为主，充分贴近临床，是一个真正在用的系统。前段时间也看过很多电子病历系统，说的比较好，但都重在研究，轻临床，我想这也是科研领域急需解决的一个问题。前面几位都提了一些比较中肯的意见，说的非常好，能从简单的DEMO中看到这些问题非常难得，有些问题也正是我们所需要解决的，与我们不谋而合。前段我们的精力主要放在信息采集上，正如sbf2000所说“电子病历最难做好的就是信息采集，只要信息采集方便，及时了，其它功能都好实现。”，确实信息采集是一切的基础，也是真正用起来的关键，而采集的信息的准确性和可用性又是充分发挥电子病历系统功能的关键。看了大家说的我也想谈几点：

1.关于书写时间控制，我觉得这是很有必要的，也是很有意义的。我们这套系统已经使用了1年多了，从使用后的情况来看，医生的最初的反映是抵触的，但现在已经觉得好用了。医生并没有觉得麻烦，而且提高了医疗质量，这对于医疗管理部门来说是非常有用的。

2.痕迹处理我们采取了两种方式，可显示也可不显示。其实显示出来也是很有意义的，这样经治医生可以知道上级医生改了什么，自已什么地方写的不对，以便今后改正，这样才有所提高。

3.我们采取选择性的处理方法，主要是考虑到扩展和推广，采用这种方法医院可以根据这些语法，编制出许多不同种类的模板。确实正如ironstone所说是对书写的流畅性有影响的，但一时还没有找到更好地办法，那天看了一个HL7的一个演示似乎比较好，有点启发，但现在还没有很好地总结，到时再一起讨论一下。

4.sbf2000说的知识库的运用我很感兴趣，能否就你想像中的动态的知识库有一个详细点的描述？

5.sbf2000说的“6.内容组织上基本是按现在纸张病历的结构设置的，但如果作为产品流行，可能需要能够灵活设置的功能。”，我一时没理解是在哪些方面要灵活设置，能说明白一点吗？

顺便说一句这套系统有续打功能，但是续打真正有多实用还是值得讨论的。
非常同意来个“群英会” :B-D:

路见不平

贵公司应该向论坛支付技术咨询费用了！

theone

8楼的朋友，如果大家都像你这样怎么能提高！？
你知道双赢这个词吗？

dongxi

考虑到目前的电子病历都免不了要打印和签名，提供一个WYSWYG的软件无疑要占有一定优势。这是贵公司产品的一个明显的优点。这点其他公司都未做到或者需要间接实现。屏幕显示没有条条框框告诉我“这是什么史，那是什么史”，而是直接显示出最终打印结果的界面显然要容易接受得多。尽管条目提取有点繁复，但配合适当的提示，仍然能有效实现。至于提取的条目能否称为“知识库”，我觉得有待斟酌。其他公司都将条目完整罗列出来，都没有称之为“知识库”。回去还得重新核实一下这个称谓是否恰当。当然罗列有罗列的好处——不容易遗漏。
上级医师修改后痕迹保留的方法也是符合目前病案书写规范的要求，这一点其他公司的产品好象都未曾考虑到。
时间限制，我也认为是十分重要的一项。有了这一项，会使病案质控多了一个可参考的指标。
看来您们对病案规范研究得蛮深入的：)

dongxi

你们提供很多格式设置的功能，比如字体，对齐等。这是经过研究认为十分必要的吗？
病案格式应该是十分固定的，是否可以允许写病案的人自己设定显示格式？我觉得设计时将其固定即可。否则我设宋体，他设个楷体，她还不小心设了个繁体，是不是很容易出错误？也有违标准化的原则？

dongxi

DEMO中没有显示这个“医疗文书书写器”(偷IROESTONE的)如何与HIS结合。
当然完全可以当作一个独立的产品进行销售了。这样对结合HIS的能力要求不高，只要能另外提供病案管理的模块，就完全可以了。
想起坛中有位朋友谈到协和医院病案遭质疑的例子，是否应该增加一些功能，防止病案“重复”打印。比如在病案页页眉页尾中加入由服务器设置的打印时间，书写完成时间等，以提高可靠性。
我还想是否可以在句头句尾分别打印起始标记符与结束标记，在文档的空白部分添加水印或图案等，防止在签名之后强行添加打印内容？

dongxi

能说的大概也就这么多了。IROESTONE与SBF说得专业得多，应该多听听他们还有其他人的意见。
我想就几点与大家讨论一下：
1。模板。
我个人对模板一直抱有疑虑。固然模板对特定疾病的诊查会起到辅助提示的作用，比如提供一个室间隔缺损的查体模板，可以使诊查具有一定针对性，并避免遗漏与该病相关的症状与体征。但同时，提供了模板，可能会使医生懒于进行其他症状与体征的检查，而出现漏诊与误诊。面对新入院病人，医师首先应该进行最全面的查体。如果没有模板，医生就不得不“遍历”所有的症状与体征条目，然后进行病案填写。这样做的意义是表明：初诊医师已经对病人全身的状况进行检查，并且承担了其责任。如果初诊医师不作全面的检查，初诊医师就需要承担这样做的后果。而模板的出现为初诊医师不作全面检查提供了方便，因为就算他不去“遍历”所有条目，病案的条目依然以“正常的”状态呈现在病案中。这是否会带来其他问题？
换句话说：模板只适宜于非常规的、具有科研性质的新条目，或者是需要快速处理的门诊病案中，而不适用于需要全面检查的常规住院病案条目中。

dongxi

或者折衷一下，
先不提供模板，要求书写病历者全面书写病历。当完成诊断后，才按诊断内容检测条目完成的情况，给予模板提示，这时候的条目提示，或者真的可以称为“知识库”了。

熟透番薯

现在提到电子病历似乎都提到XML，其实，这只是一个实现方法而已，而且不能代表电子病历达到了一个什么水平。正如learning所说，最终的信息应该是可以挖掘或者经过二次处理（包括自动化处理）后变为可以开采的信息，另外，这些信息还必须是可以交换的。