怎麽没有看到讨论DRGs的专题呢？

tyq

需要HIS支持什么功能呢？按临床路径实时跟踪记录直接成本支出是一个怎么样的功能？能否举一个例子来说明呢？

tyq

原帖由 e.t. 于 2007-9-11 16:40 发表

                               
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实际成本测算在短期内可以准确反映成本变动趋势，缺点是需要信息平台提供持续的测算数据和定期调整

这个功能在成本核算模块应该可以实现啊，具体的项目有哪些呢？

e.t.

首先HIS系统要从底层直接支持HL7/ICD9,10和DRGs编码规范，因为目前国内也没有这样的标准，
其次需要完整的电子病历系统和与之相配合的成本元素采集系统，医院的后勤保障必须全部信息化。比如手术消耗：如何实现手术过程中材料、药品、能源、人力的合理数据采集就是一个大难题！这个和企业ERP软件中的MPS(制造资源计划系统）有相似的地方。不同的是企业生产是大规模复制，医院生产是个性化修理。如果在HIS系统中实现至少需要手术安排、资源调配、人力成本预测、材料药品实时监控，甚至移动医生站和护士站的支持。至于实际成本测算主要难度在于很多现实成本无法实时纪录，都是时候分摊的，这样肯定造成误差！除非改变整个医院核算流程，建立关键核算数据采集点，这些都需要对HIS提出具体要求。但是改动量很大。和目前单纯面向收费的系统没法兼容。具体项目可以自己定义，然后在临床治疗的不同环节去截取数据。这个可能和一般做接口的概念不同，没准需要集成平台才能实现！

e.t.

所谓持续测算和定期调整是指系统每天（最好每天）把当天的实际和算数据汇总并以前的数据和并，在通过相关算法处理形成新的测算数据结果，而这个结果将成为下一期实际测算的参照（或者叫标准成本，和企业中的标准成本概念类似），然后比较差异。其实差异分析才是成本核算的真正目的。

e.t.

其实也不是没办法解决上述难题：现在不少医院都上了真正的医生站和护士站了，根据医嘱确定需要消耗的材料和人力不是难事，医技系统有LIS\RIS支撑最好，没有半手工统计也可以（加强管理必须），手术室模仿超市配移动护士站现场记录。物资材料零用到床到人（制度上的改进），有条件的给病区配备PocketPc，把His护士站和病人之间这段距离衔接上。门诊重点注意输液、手术、处置几个关键点就可以了。急诊比较麻烦，时髦的话用腕带解决或RFID,预算不够模仿超市收银也可以。要想测准是要付出些代价的，不过一旦算准医院就很主动了，可根据收费标准适当调整经营策略，对竞争对手造成压力，又不违反政策，何乐不为。其实国家测算的方法具体我也不知，也不可能告诉医院。

tyq

其实新的收费标准就体现了这些内容，我相信这些数据就是这样测算出来的，只是手工做的罢了，也比较粗。
你说的直接成本记录，很多软件功能已经完全做到，包括手术过程的材料药品消耗，医技科室的不收费材料消耗，都直接记录到病人的。
间接成本的计算就比较复杂了，还是成本核算，主要有两大体系，一个是作业成本法，一个是分摊成本法，这个东西核算公式不复杂，难的是参数的设置，也就是比例权重这东西，不同的目的、不同的医院、不同的理念都不一样。

e.t.

呵呵楼上终于开始切入正题了！这样交流不是挺好？我认为目前单病种核算不能过分依赖收费标准，应该是收支两条线。还有一个就是人力成本不是简单的用工资性支出去测算，而是引入所谓“工时系数”的概念；管理成本也不能简单地按人员分摊，而是根据不同作业制定不同的分摊办法（“定向分摊”）。如你所说，参数设置很重要，在哪设参数？设多少？设完了还要测算验证结果合理性，如果作系统的话就要考虑这些因素，医院需求变化大不外乎和医院的绩效考核方案有关，这方面医院可比企业落伍太多了，我相信只要同医院充分沟通，先建立合理的绩效考核方案，就会促进医院对单病种核算的重视。另外通过核算还有一个目的是梳理出合理的治疗方案，规范诊疗过程，缓解医患矛盾。这个医院应该也感兴趣吧。作业成本法目前国内采用的很少，主要是操作太复杂，投入成本过高，一般医院根本无法实施，所以还是在诊疗过程中实时采集比较好，这就要建立治疗方案预案（类似ERP里的工艺路线，注意不是医嘱）。总之一定要抛弃围绕收费的测算体系。

tyq

赞成楼上的观点，我以前曾经向老大提过不少意见，老大反问一句：这样能产生多少效益，耗费多少成本？有必要做这么精细吗？
这就是必要性与可行性的分析。
民营医院可能可以灵活调整员工的工资与奖金，但在公立医院是行不通的，工资是国家政策定的，医院不能改，奖金在某些人的眼里多少是不在意的，也就是有些不能调整，有些调整不大影响积极性，这样的核算，做得再精细也没有效益，但是核算的成本却是很高的。
医院的奖金不能完全与收入挂钩，也不能完全与工时挂钩，这里面体现的艺术非常高，就是要平衡，包括民营医院也是一样的，实际上可以调整的幅度很有限，医院的工作是脑力劳动，成本与效益很难计算。
对于医院能否让它破产，医院分级管理规定的职能说得很清楚，大医院不会破产，小医院不能让它破产，因为它还有预防保健、计划生育等职能，就像没仗打了，军队还要保留一样，这些医院也得让它活着，否则非典一来，就干瞪眼了。
医院像企业，但不是企业，把企业管理的一套方法搬过来估计行不通。医疗卫生行业不是完全的市场经济，完全按经济来管理是不行的，如果不按经济来管理，那做法就相差十万八千里了。

l_feng

呵呵，看了半天楼上正解，看第一帖就是这种想法。

e.t.

我一开始就猜楼上是医院搞信息的。呵呵。既然提到了实施成本，还有投入产出比的问题，这其实就是利用企业管理的思想来运作医院。虽然现在医院还是事业编制，但是管理已经逐步向企业化倾斜。广东福建等地的医院尤为明显，北方医院则普遍反应慢一些，江浙上海地区居中。楼上可能是在北方医院供职吧。我去过上海不少医院，已经开始全面推广精细化核算工作了，北京的不算，那是卫生局搞得，是对政府的。抛开民营医院不谈，国营医院也不是每个老大都不想搞，关键是HIS公司是否配合，因为这样做对很多HIS公司的产品都会造成影响，因为当初他们设计的时候就没从底层考虑这个问题，现在想做只能重新设计，所以积极性不高。而成本核算目前归医院财务管，医疗质量归医务部门管，作DRGs需要医院多方配合，如果主管院长没有魄力，这个事确实难办。医院和军队不同，现在是大医院不愁吃，小医院吃不饱，以后实现双向转诊了，大医院的门诊量会剧降，小医院经营好的靠规模经济效应存活，专科医院靠技术，民营靠服务。但是不管怎样，　DRGs都会成为影响医院收入的一个重要指标。例如：上海目前推出大约２０几种单病种收费标准，我不知道是怎末算出来的，但是有些上海医院自己经过简单测算已经发现问题了，如果比自己医院实际成本高，那当然好，是盈利项目，但如果低怎麽办？赔着做？当然，向上海公卫中心那种专为SARS而建的医院就没辙了，属于政策性亏损。
　　至于项目实施成本，这个问题有点复杂，这个和医院的条件还有IT公司的能力有关系，所以如果可能需要对医院和IT公司双向考察后才能确定那里作试点合适。

e.t.

但是很遗憾，到目前为止，除了济宁之外，我没听说那家医院或哪家IT公司在此项目上实质性突破的。原因就在于，大多数医院没有条件作测算，因为以前的数据都不能用。从现在开始做核算要大规模改造HIs,成本确实高。而且医院还要长期拉出一队人马在各个关键环节监控，至少采集一年的数据，这样好多医院就望而却步了。不过有些医院寄希望于别的医院搞好了自己拿过来参考，这恐怕行不通，每个医院测算的数据都只是反映本医院经营状况的。不过我可以这麽预测，配合医保政策逐步完善医院单病种测算的工作还是可行的。适当超前一点儿也可以，而在这之前也可以先搞搞医疗项目核算，打好基础。

e.t.

总之，目前医院信息系统中两大难点一个是EPR,另一个就是DRGs.谁能先做好，谁就占主动。适当投入些资源还是值得的。

e.t.

病种质量管理与病种付费方式理论基础之一
——疾病诊断相关分类系统（DRGs）的发展及我国的相关研究

－－世界范围内各个国家卫生费用急剧上升，尤以医疗费用更甚，引起了社会各界的广泛关注。因此，各国的卫生管理者都在积极研究对策，对医疗机构加强质量管理及控制费用。山东济宁医学院附属医院在深入研究循证医学、临床路径、DRGs等理论的基础上，在病种质量管理与病种付费方式方面作出了有益的实践和探索。这些实践和探索应得益于近年来蓬勃发展的卫生管理理论研究支持，现撷取循证医学、临床路径、DRGs三个理论的概述供广大医院管理者和医务工作者参考，讨论。


－－20世纪70年代起，卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题。许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。美国政府组织大量的人力、物力，经过长期努力，于1976年建立了一种新型的病例组合（case mix）分类方案－诊断相关分类系统DRGs（Diagnosis Related Groups System），在此基础上，创立了一种新的付费方法－预付制（Prospective Payment System，PPS），将传统的后付制改为定额预付制。1983年，美国在新泽西州率先推行了这一具有挑战性的医疗费用预付制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。世界范围内DRGs方式与PPS付费制度的研究热潮从此掀开，目前在全世界已有43个国家在推广应用。本文主要对DRGs的发展情况和我国对DRGs的研究方面进行介绍。


－－一、DRGs的发展过程


－－1.DRGs产生的背景


－－19世纪60年代，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）。自制度实行后到1983年间，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，也就是说不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长，并且大大超出了美国GDP的增长速度。如1965－1980年间美国的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生费用占GDP的比例从2.0％增加到3.8％。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生总费用将达到3550亿美元，其中54％的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，因此政府下决心进行付费制度的改革。


－－2.DRGs的演变过程


－－（1）第一代DRGs系统：疾病诊断相关分类系统（DRGs）是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。该系统在美国经过了长时间的发展和演变，第一代DRGs是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料来自新泽西州等三个州共70万份出院病例的总结。根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按出院的第一诊断、第二诊断（疾病并发症与合并症系统，Complications or Comorbidities System，CCs）、主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。


－－（2）第二代DRGs（Refined－DRGs）：美国国家卫生筹资管理局与耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1981年完成了第二代DRGs的研制。其资料来自美国332家医院，按医院的分布、地位、功能及大小不同分层随机抽取了40万份病例。这项研究将所有属于CCs的二次诊断分成136个二次诊断组，每个组又被分成若干个并发症与合并症复杂程度等级。将外科病人的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症；将内科病人的二次诊断也分成4个并发症和合并症的复杂组。同时，所有以前的按年龄、并发症和合并症的分组都停止使用。第二代DRGs采用了ICD－9－CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关信息，如增加了患者入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。第二代DRGs第10版共有1170个单病种分组，1985年应用于美国老年医疗保险中。


－－（3）第三代DRGs（ALL－PATIENT－DRGs）：1987年，纽约州卫生部和位于犹他州盐湖城的3M卫生信息系统（该系统为卫生机构提供高等卫生软件和信息服务）合作，对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案。第三代DRGs是DRGs系统的又一进化，其分类主要考虑了下面8个因素：①主要诊断；②附加诊断；③主要手术；4重要的合并症和并发症；⑤年龄（以17岁区别成年人和未成年人）；⑥新生儿体重；⑦昏迷时间；⑧是否死亡。疾病诊断分组变为785个，并停止使用了其中部分分组，实际最终共有641个单病种分组。 第三代DRGs较其前两个DRGs版本具有以下优点：①分组条件更为全面，能够更好地反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更为紧密；②覆盖面更广泛，更符合实际，第三代DRGs系统包括了所有患者；③对美国国家卫生筹资管理局的老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订。


－－（4）第四代DRGs：是以第三代DRGs为基础研制出来的。第四代DRGs将新生儿排除在外，取消了第三代DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组，取而代之的是两个系列的四个次级分组。一个系列阐述患者疾病的严重程度，另一个系列阐述患者的死亡危险程度；两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重（疾病严重程度和死亡危险程度）4个次级分组。在给病人进行分组时，不仅考虑了最严重的一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要在第四代DRGs中分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述。这样就可以从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述，进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患者分组的不足。结果在第三代DRGs和老年医疗保险DRGs中，被认为是无并发症和合并症的1693个诊断被分到了中度、严重和非常严重次级分组中；418个有一个并发症或合并症的诊断被分到轻微的次级分组中，最终共计得出1350个疾病分组。并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改一次。


－－3.DRGs存在的问题


－－DRGs的一个重要思想就是把病种结构当作一种测定医疗活动的重要方法，由于部分病人都有着明确的病因，如果治疗一个特殊病例或一组有明显特征的病人的成本是比较各医院成本的适当方法，那么它也应当是医院收费的依据。使用病种结构而不是平均住院日或服务的其他单位（如头部X线检查或一次服药量）作为医院的产品，也表明了成本核算制度的发展。虽然DRGs系统经过了多次进化，在质量上有了很大的提高，但仍然面临一些问题，主要有：任何分类系统都有其局限性，对于病种的分类需要不断改进，对于严重程度的评价更需要监督；数据仍不充分，虽然DRGs是在大量数据的基础上建立起来的，但总有一些变异性很大的数据，需要数据的不断积累；在现有的诊断范围内DRGs不能完全区分强度或严重性；DRGs分类标准的基础是现存的医院为完成所限定的诊断量而形成的医疗业务模式，而不是正常的开业标准。


－－二、我国对DRGs的研究及政策建议


－－我国在20世纪80年代末开始了对DRGs的研究和探索，至90年代中期以后，有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组及研究制定各组病症的基本诊疗收费标准、成本核算等方面。有的学者分析医院补偿模式后，提出了医院实施病种医疗成本核算的可行性。有的认为实行病种质量控制，按病种拨款，有利于节约和控制医疗费用开支，解决医院的经费补偿难题。还有学者明确指出，医院按床位、收治人数或住院天数补偿均存在不合理性，必须按病种分类，按不同病种的系数、病人不同身份的系数及不同地区不同级别医院各类的系数拨款。这些研究从不同角度对DRGs机制进行了探讨，对促进我国医疗保健制度的改革，充分合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。


－－黄惠英等人在北京地区进行了诊断相关分类法研究。该研究由北京市医院管理研究所牵头，北京地区十大医院参加，对北京地区有代表性的10家医院的近10万份病例进行了DRGs分组，研究结果说明对出院病例进行病例组合是可行的。实施病例组合对科学评估医院管理效益较病种管理更全面、合理、实用，但有部分DRGs组内同质不好，组间异质性不强，即同一DRGs组内的费用和住院天数变异太大，而有些组间的费用和住院天数无显著性差异。


－－马骏等人进行了病种DRGs新模式研究。天津医院系统工程研究所马骏等人建立了按病种分型的″病种DRGs新模式″。该模式不仅包含住院病人病例组合方案和相关的标准体系，而且包含医疗质量评价和监控系统以及医疗产出产值核算体系等，因此可用于保证质量、降低消耗双侧监控，并可用于医疗产出指数的核算。


－－张音等对军队医院住院病例进行了分组DRGs。解放军第43医院的张音等采取树型模型AID算法，对26所军队医院的4万余份军人病例进行了病例组合，最后形成了132个病例组合。同一组合下的病例临床特征相关，费用相似。


－－除上述三个有代表性的研究外，还有一些其它的研究和报道，如王佐锋等、马莉以及关志强、董朝晖分别对单病种住院医疗费及DRGs方案进行了探讨；高彦文、周珊珊等探讨了呼吸系统疾病DRGs分组的费用及意义；马娟等通过对高血压、阑尾炎等7个病种进行了分析，讨论了在医院改革中应用的可行性。另外还有一些研究侧重于住院费用、住院天数的影响因素分析。程晓明、郑大喜等人对病种费用的计算方法进行了研究。这些研究虽未直接探讨DRGs，但为建立DRGs组合方案提供了参数和量化依据。


－－三、我国DRGs面临的问题和建议


－－对于我国的DRGs研究与应用，还存在以下一些主要困难和问题：我国各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等；需要在大量标准病例数据统计的基础上设计适宜的费用标准；明确的临床诊疗常规及标准尚待建立等；有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD－9－CM系统完全统一；医院费用管理制度不健全；医院大量的资料没有计算机管理，各个部门的信息难以集中分析。另外，相关部门还需进一步了解DRGs系统，以及它将为我国医疗保险系统带来的好处。

－－全国的DRGs研究目前还尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段，目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用。
研制出具有我国特色的DRGs系统具有重要的意义，我们认为我国应该首先建立自己的急性病人信息库，在这个系统基础上建立的所有系统和制度都适合我国自己的国情。信息库的病人应来源于各级别的医院，并包括以下的内容：患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断（包括并发症和合并症）、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用（包括主要的费用项目和主要药费）、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果。然后，根据急性病人信息库建立并发症和合并症系统，在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严重程度，建立我国自己的急性住院病人临床复杂程度系统。


－－在实施单病种付费方式方面，由于我国医疗系统的复杂庞大，同时考虑到研制出一个完善、适应我国国情DRGs系统的艰难性和一次医疗资源消耗的巨大性，我国可以考虑在条件成熟的地区优先施行部分常见病种的DRGs系统。同时，应及时地根据国际疾病分类系统的变化进行更新。由于现代医疗技术和治疗手段日新月异的发展，以及社会消费水平和消费意识的不断变化，应定期对我国DRGs系统进行修改和完善，同时不断增加病种数，从而直接为我国城乡医疗保障制度改革服务，与世界医疗保险改革接轨，更合理均衡地分配我国卫生资源，促进医院可持续发展具有重要意义。

e.t.

不知现在那个HIS公司开始考虑在自己的系统里嵌入真正的DRGs子系统了？有医院已经用了吗？知道的请介绍一下。

ermulong

我以为，现在的院领导对成本核算与绩效考核还是非常感兴趣的。

现在的院领导都较年轻，四十左右，做院长、博导、硕导的大把。

他们或多或少地参加了一些管理培训，对管理的新概念都是有的。

不管出于什么目的，有一部分院长很愿意开展成本核算与绩效考核。

关键是我们从事HIS行业的专业人员，又有多少能够系统地了解这些管理知识，包括公司和医院的，有多少？所以也就不期望出能够开发出支持相关管理功能的HIS系统。

有哪个公司，不是说自己的产品，是自顶向下设计的。关键是这个顶是什么，顶不同，系统对相关管理的支持就会有限。

我们HIS系统在设计之初，有几个将成本核算、绩效考核、电子病历考虑进去了。

国外的产口或许不需要考虑，因为他遵循标准，规范，标准、规划已经帮他考虑了。

国内的呢，没有标准，规范可言，设计者又没有相关管理知识，又如何可以将成本核算、绩效考核、电子病历考虑进去。没有考虑，又能期望其能够采集到完整的信息。

几年一来，我一直以为，HIS产品是需要更新换代的时候了，但一直失望着......