实现电子病历后，是否还需要病案管理员

tianma

   当然，实现电子病历当然需要较长的过渡阶段，在过渡阶段里自然少不了传统病历和传统的病案管理员。不过，本帖的主题是讨论在实现电子病历以后，是否还需要病案管理员的问题。现在讨论今后的事情，自然都是猜测为主。
  
  再次论及电子病历的问题，倒不是要争辩什么，也不是认为自己的想法有什么可取之处。其实，我也不认为自己的想法就是正确的。正是对电子病历的的远景还看不清，又感到自己对电子病历以及管理上的看法和朋友们有些差异，因此写了出来，以提请大家批评指正。
我认为，如何理解实现电子病历以后，是否还需要病案管理员问题，关键主要在于：
1 电子病历要达到什么程度，才能算实现了电子病历？
   从CDA规范等现有资料来看，实现电子病历以后，目前病案管理员所作的分类、编目、归档、检索工作确实是不用手工进行了。
  如果电子病历已经执行CDA等规范和标准了，你还要对已标准化的东西做什么手工的修改呢？对已标准化了的数据进行分类、检索、常规统计当然可以进行标准化操作；
   如果电子病历还没有执行CDA等规范和标准，那么电子病历仍然在探索过程中，实际上还没有真正实现电子病历。这里讨论的前提就不充分。
2 病案管理员的工作是什么？
   就目前来说，病案管理员主要工作是：分类、编目、归档、检索。
   实现电子病历以后，如果还有病案管理员，他将做什么？这是一个很有意思的问题。
   朋友们对今后病案管理员的工作进行了讨论，认为主要是在数据进行分析和再利用、统计、交换、电子病案质量控制、编码工作等。
   这些工作当然是必要而且重要的。不过，我个人认为这些工作已经不属于病案管理的范畴了。或者说，做这些工作的人已不能称为病案管理员了。
   统计工作现在就不属于病案管理工作；
   数据分析和再利用、电子病案使用和研究应属于医学研究的范围，也不属于病案管理工作；
   医学数据交换并不限于电子病历，划归病案管理员管理似乎不妥；
   电子病案质量控制划入医疗质量管理的范围更好些。事实上，质量控制主要手段是事后监督和考核考查。无论是传统的还是电子病案，都不允许他人进行修改。
   关于编码工作，我认为，在传统的病案和电子病案的编码工作上，实质上是完全不同的。
   传统病案的编码工作，是将纸质病案按照科学的分类方法，进行编码，直接将编码记在病案上、编成分类检索卡片、并按编码存放病案，以便查阅。特点是：对原始病案不做任何变动。
   电子病案应该是直接按标准编码记载的。尽管医生不会按编码诊断，但通过医疗系统最终储存到计算机的必然是标准格式和标准编码。
   如果将非标准病历通过人工编码来形成电子病案的格式，这不是电子病历，最多只算是传统病案的副本。
   因为医疗病案作为重要文档，必须是原始记录，而且必须同时具有不可修改性(或留有痕迹的修改)和不可否认性。目前电子病历没有法定地位，我想主要原因也在于此。
   如何将医生诊断直接转换为标准格式和标准编码，正是目前医疗系统的研究所要解决的难题之一。但是，如果还要经过手工再编码来形成电子病历,还不能被认为已实现电子病历。就像由他人手工改写的病案一样，无论改得如何好，也不能称为病案了。
以上是本人的一管之见，请各位指正。

sbf2000

我基本上同意上面tianma的论述。只是有以下几点异义：
1.CDA是临床文档框架，不是电子病历规范。
2.不存在所谓的“正真电子病历”。由于人们对电子病历的理解不同，现在只能以人们的接受程度、实际应用效果等来评价现有的电子病历。
3.编码工作是对原始病历的分类和归纳，这并不改写原始病案，电子病历应该不会排斥手工编码。
4.由于病案管理员的职责将随着电子病历的发展而改变，即便以后不称其为病案管理员，但他还是由现在的病案管理员演变而成的。

熟透番薯

下面引用由sbf2000在 2003/01/28 05:38pm 发表的内容：
电子病历系统是一个涉及面极广、技术要求很高、功能复杂的应用软件系统。它不是单独的一个医生工作站或简单的临床信息系统（CIS）能完成的。完整的电子病历应该包括：病历采集、病历存贮、病历整理和数据再加工　...

我赞同这个观点，也坚持这个观点

markwang

    有了电子病历还需要手工编码吗？本人觉得这是重复劳动。
    至于实施电子病历前提一是国家法律要有所规定，二是电子病历一定要由第三方保管，技术条件成熟后应能实现网上实时修改、查阅等，目前是否可以考虑象财务公司的做法，派专人在医院进行管理。
    另外，现在一些医院现行实施的，运用续打功能将病历打印出来后由医生签字，不知道法律上认可否？请给予准确的解释。

bluesky1245

   很想请教sbf2000几个问题
   CIS系统到底包括那几个部分,是不是就是医生工作站,还是诊间系统.?
   还有数据挖掘技术好像现在很流行,但我一直不太明白,可否详细告知?

sbf2000

下面引用由markwang在 2003/02/21 08:15am 发表的内容：
另外，现在一些医院现行实施的，运用续打功能将病历打印出来后由医生签字，不知道法律上认可否？请给予准确的解释。

这种情况好象卫生部没有明确规定，但有的地方卫生厅已明确规定不允许。因为，法律对此还没有明确规定，所以为了医院和医生的利益，医院对此是很慎重的。

sbf2000

下面引用由bluesky1245在 2003/02/21 08:36am 发表的内容：
很想请教sbf2000几个问题
   CIS系统到底包括那几个部分,是不是就是医生工作站,还是诊间系统.?
   还有数据挖掘技术好像现在很流行,但我一直不太明白,可否详细告知?

对于CIS包括哪些部分，可以参考卫生部的《HIS功能规范》。
数据挖掘我也不精通，但它肯定是对大量存在数据的加工、整理、利用等；它也并不是简单的数据报表或信息发布；它是基于业务数据之上的；它是为决策支持等深度信息化服务的……

bluesky1245

   to sbf2000:
   你讲的这个数据挖掘,在医学上,又一个统计软件spss,似乎也可以做到
   你说的"为决策支持等深度信息化服务的……"又做何理解?  

sbf2000

spss是用于科学研究统计的，它对于海量的复杂数据是无能为力的。
比如医院院长要知道自己医院的业务发展趋势和医疗市场的变化情况，传统上只能靠有限的资料和数据由人工主观分析，而信息化以后，我们需要利用历史数据对这些信息进行详细的分析，数据挖掘是为了找出规律，指导决策，这是信息发展到比较完善时才能正真实现的。

tianma

数据挖掘是在大量规范化信息的基础上对数据进行深入分析的工作。通常建立在“数据仓库”的基础之上。
数据挖掘对数据的要求之一是规范化。如药品，如果有的用商品名、有的用化学名，还有的用简称或通俗名，那么，即使有大量的病历也无法对药品进行深入的分析。所以，电子病历应该用规范的编码来保存。

淡若孤星

很多工作就要交给系统管理员来做了，这就对那些传统的病案管理者提出了更高的要求，要不就学习新的东西，胜任新的工作，要不就下岗被淘汰。

markwang

    现在大家均在讨论实现电子病历后的问题，是否有点操之过急？就前两天我所请教之问题再聊两句。计算机技术的发展给我们带来了许多变化、改革，现在许多文件、材料均是打印件，然后由当事人签字生效，具有法律效应，而目前国家法律对及时打印出并由当事医生签名的医疗文件却没有明确规定，卫生部也没有相关规定（允许或不允许），在这种情况下讨论电子病历是否意义不大？目前部队医院使用的军惠系统对病历的处理办法（及时打印出后由医生签字）卫生部没有说明、国家法律也没有说明，大家是否对此先行讨论一下？本人在此方面是一菜鸟，影响了大家的讨论，深表遗憾。

JohnDoe

真是有点菜，呵呵。
看多一步会有好处嘛

markwang

楼上的是否有点痴人说梦？没有第一步怎会有第二步？我是菜鸟，不过你这样回复是否表示比我还菜？

JohnDoe

在跟你开玩笑啦，老师说这里的人都不菜