电子病历引发质疑，惹了麻烦。

xuyunxi

最初由 Paullee 发表
[B]电子病历的应用与电子病历的法律地位有关系，但它们是二件事，应该加以区分。 [/B]

非常同意Paullee的观点，我们应当认清楚我们应用的电子病历的主要目的是什么，它所能给我们带来的好处是什么，不应该因为其法律地位而将其抹杀！

最初由 Paullee 发表
[B]在什么条件和环境下，EHR容许用到哪一步，从全纸到无纸，过渡过程如何有序的按照主管部门规范的步骤进行？ [/B]

呵呵，这个课题很有意思，不过我想这之前有几个课题会更有些意思：[B]作为一个EHR系统它应该具有哪些最基本的功能？ 从手工管理纸质病历到管理电子化病历，从病历的管理模式及方法上应该有什么样的改变及管理制度？ 对于电子病历来说它的基础安全体系应该由那些方面构成？ [/B]

jhs1

电子病历引发质疑   
   
  崔丽   
  2004.05.31  8版  文荟  迟伶   
     
　　日前，北京市第二中级人民法院对一起医疗纠纷进行二审，关于
电子病历效力如何认定，成为双方争论的一个焦点。
　　据原告辛莉莎介绍，2000年9月初，其父辛秋枫体检时发现有些
不适，于是来到北京协和医院作进一步检查，被怀疑胰腺有问题。同
年10月10日，医院对病人实施胰、十二指肠切除术。术中把病人的大
部分胃、十二指肠、胆囊和胰腺等4个器官切除。但术后病理报告明
确不是癌症。
　　其后，辛父转到其他医院治疗一段时间，2000年11月17日，再次
入住协和医院。辛父持续高温，全身感染无法控制，于2001年1月11
日死亡。
　　辛莉莎认为，协和医院违反了诊疗护理规范和常规，主观上有疏
忽大意的过错，客观上造成其父死亡的严重后果。遂以医疗侵权赔偿
为由，要求协和医院赔偿经济损失37万余元，赔偿精神损失15万元。
　　被告协和医院辩称，辛秋枫的死亡是其病情发展所致，与医院治
疗行为间不存在因果关系，不同意原告的诉讼请求。该案在北京市东
城区法院一审中，经北京市东城区医学会进行医疗事故技术鉴定为“
不属于医疗事故”。一审法院认为，辛秋枫的死亡与协和医院的医疗
行为不存在因果关系，故判决驳回原告的诉讼请求。
　　原告方不服，向北京市第二中级人民法院提起上诉。二审庭审中，
尤其引人关注的是，原告方律师对院方提交据以作为证据的电子病历
提出质疑。
　　卓小勤律师说，院方提供的证据中有打印的医嘱单、手术记录，
它们都是用电子文本生成的。“医嘱单上有明显的瑕疵，其中有的日
期和时间顺序是倒置的，整个记录既没有医生，也没有护士的签字，
这些文件均不符合病历所要求的规范要件，属于无效证据。”卓小勤
说，电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具
有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。
因此，电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对
证据的基本要求。
　　协和医院方代理人、该院医务处的刘宇则认为，目前协和医院使
用的并不是真正意义上的电子病历。对于病程记录、医嘱单，是指护
士将医生的手写内容打在电脑上，手写部分还是要有医生签名。
　　据了解，目前在部分医院中使用的电子系统，被称为中国医院管
理系统，于1998年通过鉴定，目前有几百家医院在用。
　　有关人士指出，通过该案对电子病历的争议，突出暴露了医院电
子化服务过程中的法律障碍，即电子病历中的电子签名无法得到确认
和落实。而随着医院电子信息化的推进，类似的纷争会给医疗纠纷增
添新的导火索。因此，电子病历及电子签名期待法律规范。
　　据了解，年内有望出台的《电子签名法（草案）》，对数据电文
的书面形式效力、原件效力、保存要求、证据效力，以及电子签名的
效力与条件等，都加以明确规定。
                  （摘自5月19日《中国青年报》作者：崔丽）

simian

是不是可以最简单得办法：每天得病例做次MD5SUM，而后患者可以得到MD5SUM，这样就可以啦？

ironstone

关注，呵呵，不知道这个案子这个有可能会被作为示范案例。

dongxi

留意这句话：“卓小勤
说，电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。因此，电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基本要求。”
其实可以发现主要的症结在于：以往电子病历系统设计的时候没有考虑到提供一个由第三方(政府或医政管理部门)监控的功能，使打印出来的文本不具有法律上的可靠性。
律师的话一半是对的，另一半属于撒赖，后者体现了律师行业的职业特点。
我想，这次协和会很被动了。
从中吸取的教训：电子病历系统设计要提供第三方监控功能，而不仅仅是医院内部的监控功能。医政部门的软件验收要增加这方面的内容。

dongxi

mengxy 提供的规范挺详细的，值得其他医院参考。
可能法律上有漏洞——作为监督者的医院与作为被监督者医师都是属于同一利益方，即甲方，或乙方，法庭上不能相互作证。
病历还是要——医院所有，政府监督——才行。

ermulong

目前推行电子病历是无法可依。
因此都要求打印出来签名确认，如果要做到实时的签名，需要套打，套打容易打坏，难呀！
广东省病历书写规范中有一条“不能单独用电脑打印住院志.....”，可以理解为签字有效。
请注意"单独"两字

pente

　　我对这份医嘱单质疑，是不是事后再补上去的，要不怎么连日期都搞错。

ironstone

最初由 pente 发表
[B]　　我对这份医嘱单质疑，是不是事后再补上去的，要不怎么连日期都搞错。 [/B]

这个倒不一定，如果提供的是所有医嘱的历史纪录当然有可能是日期不是顺序的。有可能是律师或者记者是个医盲，没看懂医嘱记录。不过不知道有没有机会看到这个证据，就好理解了。

记得以前报道过说一个病人向记者投诉说一个手术前作了一百多项检查，我听说了也觉得很恐怖，觉得那个医院太黑。后来碰到那个医院的一个医生，才闹明白，那个病人是把一个检查细项结果作为一个检查，尿常规七项，就被当作七项检查项目了。
8-D

xuyunxi

电子病历的主要特征之一就是其具有特定的法律效应，包括通过法律认可的手段、方法及技术对电子病历本身内容的正确保障，因此做为真正的电子病历必定是和第三方受法律承认的安全保障机构提供的认证相结合的。

而这种认证从技术角度和发展来说，并不是什么困难，关键在于政府的推动，电子签名在电子商务、电子政务、金融等行业的应用必然推动电子病历的法律地位问题，相信会很快，因为没有什么阻碍其发展的理由！

jhs1

根据报道，实际上主要是对于医疗行为的纠纷，电子病历属于殃及池鱼。
对于电子病历，我们是企盼的；
协和医院在国内医学界的位置，是手屈一指的；
医学信息专业的前辈，就在协和医院；
如果处理不当，对于电子病历的发展前景，不啻为雪上加霜！
我们不认为协和医院完全正确，但是：
希望协和据理力争！

ermulong

最初由 Paullee 发表
[B]电子病历的应用与电子病历的法律地位有关系，但它们是二件事，应该加以区分。病历可以用作举证，但毕竟不是仅用于举证，或者更确切地说，主要不是为了打官司。不能认为既然电子病历当前机内的文档不能作为证据被法庭... [/B]

虽然Paullee说很多鼓励的话，但我仍是很担心。这件事发生在协和或许好办点如果发生在我们这种小医院，真的就难辩了。
前面虽然为自己找到了签名有效的依据。但实际操作中很难做到实时打印，实时签名，这就要求一份长期医嘱，要求电脑打印四个名字（开医嘱医生、停医嘱医生，开始执行护士、停止执行护士），另外要留四个空位签名（开医嘱医生、停医嘱医生，开始执行护士、停止执行护士），医嘱单都不够位了。
我想不管以后如何发展，可不可根据目前情况，先制定一个如何签字的规范。解燃眉之急。真的打官司也有理可依呀

yuanyg

新生事物从萌芽到成熟阶段，肯定是要经历波折的，但电子病历是大势所趋，技术细节问题没有解决不了的，就看是不是国内相关部门和医院有没有这个决心，如果能象国外那样，得到政府在政策和资金上的大力支持，推动工作也许就不会那么困难。

danelchen

其实从政府的电子签章法案的迟迟不能推出，也可见一斑。这个法案目前影响的不仅仅是在医学信息化方面，在电子政务方面更为突出。

九哥

我院也是怕打官司不利，不敢采用初级形式的电子病历。